【衡道丨笔记】非肿瘤性疾病为例教学会诊

内容摘要

一、病例讨论 

1、基本信息  

病理号：21S80852

男，64岁，2021年10月21日入院

主诉：耳部疼痛伴听力下降2年余

胸部CT(2021-10-25)：两肺多发结节斑片灶，形态欠规则，较大者位于左肺下叶，范围约29*42mm，左肺下叶部分实变，两肺见散在条索条絮状影，两肺尖见囊性透亮影；所见各支气管腔通畅，肺门及纵隔内见小淋巴结，左侧胸膜局部增厚，两侧胸腔内无积液。冠脉走行区见致密影。——两肺多发病灶，较21-7-21片进展，请结合临床治疗后复查，两肺尖局灶性气肿，两肺慢性炎症；冠脉钙化。

2021-10-28于CT引导下左下肺穿刺活检。

2、观察HE染色数字切片

3、HE形态特点

“松散的不规则坏死性肉芽肿+伴中性粒细胞浸润”+散在多核巨细胞

4、HE形态总结及鉴别诊断

鉴别诊断：坏死性非感染性肉芽肿病的病理学特征鉴别；坏死性非感染性肉芽肿病的临床特征鉴别。 

5、病史资料

6、复习2019年会诊切片

(左鼻咽顶、左咽隐窝)

送检组织镜下可见少量黏膜组织、软骨组织及炎性渗出物，部分区可见到凝固性坏死，肉芽肿病变不明显，部分区肌性小血管壁可见到中性粒细胞、淋巴细胞浸润，部分区可见到较多中性粒细胞、淋巴细胞浆细胞浸润，免疫组化结果示：未见到淋巴瘤、色素性肿瘤、上皮性肿瘤、神经内分泌肿瘤形态学证据，为炎症性病变，考虑血管炎，不排除Wegener肉芽肿可能，请结合临床。

7、复习病史资料

再次复习病史资料：2019年1月确诊后，予以激素+环磷酰胺治疗，肺部病灶明显消退  

患者治疗期间规律复查，今年随访发现肺部病灶进展；

本次“左下肺”活检目的：鉴别感染or肿瘤or进展。

8、本此活检肺组织免疫组化及特殊染色结果

9、本次入院的其他检查结果

10、最终诊断 

本此肺部活检目的：鉴别感染or肿瘤or进展

本例患者临床及病理特征：  

老年男性，慢性病程，以中耳炎起病

临床表现以中耳炎起病，后出现鼻咽、肺部、肾脏病变——“三联征”

肺部CT：两肺多发结节

检测指标：自身抗体提示C-ANCA阳性；血沉升高

本次肺活检组织病原体NGS检测阴性 本次肺部活检病理：坏死性肉芽肿为主

既往鼻咽部活检病理：血管炎表现为主，且经激素+环磷酰胺治疗后，原肺部病灶基本消退。

病理诊断：(左下肺穿刺)肉芽肿性病变，部分肉芽肿中央见坏死及细胞碎屑，特殊染色结果未查见阳性菌，为非干酪性坏死性肉芽肿性病变，结合临床病史，考虑Wegener肉芽肿。

免疫组化(I21-N34723)：21S80852-001：CD3(部分淋巴细胞+)；CKfpan-)；CD20(少量淋巴细胞+)：CD56(-)；CD34(血管+)；CD68KP1}(组织细胞+)；EBER(-)   特殊染色：21S80852-001：PAS(-)；六胺银(-)；网染(-)；抗酸(-) 

临床评估：考虑患者ANCA相关性血管炎较前进展，予更改治疗方案。

二、疾病介绍

1、抗中性粒细胞胞浆抗体(antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA) 

相关性血管炎(antineutrophil cytoplasmic antibody-related vasculitis，AAV) 是一组累及全身多系统的自身免疫性疾病。

肉芽肿性多血管炎(GPA) 累及呼吸道的肉芽肿性炎症和累及小及中等血管的系统性坏死性血管炎、坏死性肾小球肾炎。  

显微镜下多血管炎(MPA) 是一种累及小血管的坏死性血管炎，也可累及中等动脉。  

嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)  是一种少见的肺部血管炎和肉芽肿病，但在哮喘患者中的发病比例远高于常人。在肺部主要与哮喘和嗜酸粒细胞增多有关。  

2、定义及分类

肉芽肿性多血管炎(granulomatosiswithpolyangiitis，GPA)是一种罕见的病因不明的系统性炎症性疾病，常以血管炎为主要的组织学表现。  

既往，被称为Wegener肉芽肿病(WegenerGranulomatosis，WG)，是由FriederichWegener于1939年首次报道而得名。  

经典的“GPA三联征”：累及上呼吸道、肺和肾  

临床上GPA可分为局限型和全身型。   局限型主要累及上呼吸道，无肾脏受累，是全身型的早期阶段   全身型(弥漫型)约占85%，除肺、肾受累外，还累及皮肤、眼、心脏、神经关节、胃肠道。  

3、流行病学

资料尚不充分，据估计，该病的发病率约0.5~3/10万  

可发生于任何年龄，大多为中年，平均年龄45~55岁  

4、病因及发病机制

遗传因素 ：GPA患者人类白细胞抗原表达频率改变，提示遗传因素与之有一定关系。

感染因素 ：有报道发现，63%GPA患者鼻腔内长期携带金黄色葡萄球菌，且携带者复发率明显高于鼻腔内金黄色葡萄球菌阴性患者，因此感染被认为可能是GPA的触发因素。

免疫因素 ：多数GPA患者血清自身免疫抗体抗中性粒细胞胞浆抗体   (antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)呈阳性，且糖皮质激素和环磷酰胺等免疫抑制剂治疗GPA有效，因此认为GPA的发生与免疫功能紊乱有关。

5、GPA主要的组织病理学表现（诊断标准）

血管炎； 肺实质坏死； 肉芽肿性炎症(和混合性炎症浸润性)。 次要的组织病理学表现：实质变化；支气管/细支气管病变    

左图、肉芽肿性多血管炎：结节性病变。特征性结节性病变显示不规则的嗜碱性坏死区周围有厚厚的炎症壁。注意：病变内可见的支气管和动脉；中图：肉芽肿性多血管炎：地图状坏死。可见不规则嗜碱性坏死；右图：肉芽肿性多血管炎：血管炎坏死性肉芽肿累及外膜和中膜肉芽肿血管周围见栅栏状肉芽肿伴嗜碱性坏死并伴有外膜炎症和纤维化。     

左图、肉芽肿性多血管炎：栅栏状组织细胞与嗜碱性坏死及核碎片相邻； 中图、肉芽肿性多血管炎：多核巨细胞。坏死周围有典型的多核巨细胞； 右图、肉芽肿性多血管炎：弹力染色。(A)受累动脉的弹力板被破坏。(B)可见肉芽肿取代弹力板并突出到血管腔内。

6、GPA的临床表现

可发生在全身各个系统和器官。  

最常受累的部位是头颈部，其次是肺、肾和眼睛。(据报告，90~95%的GPA患者就诊时有上呼吸道和肺部症状。)  

头颈部病变：鼻窦炎、中耳炎、听力下降、声门狭窄、耳痛、咳嗽和口腔病变

呼吸系统症状：咳嗽、咯血、胸膜炎

肾脏：大部分病例有肾脏病变，出现蛋白尿。无肾脏受累者称为局限型GPA。

眼部症状：结膜炎、泪囊炎、巩膜炎、眼球突出、眼部疼痛、视力丧失、视网膜病变角膜溃疡、虹膜炎。

全身表现：关节、发热、皮肤改变、体重减轻、周围神经系统异常、中枢神经系统异常心包炎

7、GPA的实验室检查

抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)检查——分型(根据荧光显微镜下荧光分布)：  

（1）核周型ANVA

(the perinuclear type，p-ANCA)——价值不大；

靶抗原成分为髓过氧化物酶(MPO)

（2）胞浆型或经典型ANCA

(the cytoplasmic or classic type，C-ANCA)

靶抗原成分为丝氨酸蛋白酶3。

其他非特异性检查结果：  

血常规：白细胞增多、血小板增多和正细胞性贫血；

血沉：红细胞沉降率显著升高；

尿常规：肾脏受损时，可出现蛋白尿和镜下血尿、细胞管型。

8、GPA的影像学检查——CT检查较为可靠 胸部影像学改变——“三多一洞”

多发：多个肺野病变，双侧散在；

多形：病变形态新老不一，浸润、空洞及结节多种形式同时存在；

多变：随访易出现大小、形态、数目的变化。

空洞：结节、肿块内部分有空洞，空洞大小与结节大小无关。

9、临床诊断线索

典型临床特征为累及上呼吸道、肺脏和肾脏的“三联征”   出现上述三联征或两联征者  

不明原因的牙龈炎、牙龈出血、口腔溃疡；  

不明原因的中耳炎、听力下降；  

不明原因的鼻窦炎、鼻腔脓性或血性分泌物；  

不明原因发热，尤其是胸部CT呈现“三多(多部位、多形态和多变化)病变。  

10、诊断标准及诊断流程(2017美国风湿病协会制定的GPA诊断标准)   

11、鉴别诊断

感染性肺疾病  

非感染性肺疾病  

结节病(sarcoidosis)  

嗜酸性肉芽肿性多血管炎  

淋巴瘤样肉芽肿病 (Lymphomatoid Granulomatosis，LYG)  

坏死性非感染性肉芽肿病的病理学特征鉴别：

坏死性非感染性肉芽肿病的临床特征鉴别：

12、治疗

环磷酰胺和泼尼松治疗对GPA惠者实现缓解非常有效，85%至90%的患者对治疗有反应，约75%的患者经历了完全缓解，平均缓解时间为12个月；  

利妥昔单抗可缓解难治性、复发性GPA。  

13、预后

GPA预后取决于病变本身及治疗对其他器官的损害；   常见损害包括：肾功能不全、肺功能不全、骨质疏松、糖皮质激素性糖尿病等；  

患者平均存活8年，约13%死于治疗并发症；  

如果不及时治疗，GPA通常是一种致命疾病，高达90%患者在诊断后2年内死亡，最常见的是呼吸系统疾病或肾功能衰竭。    

三 、 应用知识拓展及举例——特殊染色在常见肉芽肿性疾病中的应用 常用特殊染色的应用及阳性判读举例 

四、内容总结

通过一例非肿瘤性肺疾病的诊断讨论，熟悉非肿瘤性肺疾病病理诊断的基本思路，了解病理诊断在肉芽肿性多血管炎(Wegener肉芽肿)临床诊治中的意义；  

介绍肉芽肿性多血管炎(Wegener肉芽肿)的诊断、鉴别诊断、治疗及预后；  

熟悉抗酸、六胺银、PAS在感染性疾病中的应用。

设计：鹏飞

编辑：小约翰

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