病例分析||复发性口腔血管瘤手术切除的麻醉及气道管理

以下文章来源于小麻哥的日常 ，作者两只小绵羊

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译文（供参考）

原文见： Mankhair S Jr, Jadhav JA, Chakole V, Singam A, Verma N. Anesthetic and Airway Management in a Case of Surgical Excision of Recurrent Buccal Hemangioma. Cureus. 2023 Jun 4;15(6):e39951. doi: 10.7759/cureus.39951. PMID: 37416048; PMCID: PMC10319597.

1例复发性口腔血管瘤手术切除的麻醉及气道管理

前言

即使是对一个训练有素的麻醉医师，困难气道也是最具挑战性的情况之一。对于患有口腔血管瘤的气道受损的患者，全身麻醉诱导总是使麻醉医师进入一个两难的境地。血管瘤是一种由内皮细胞快速增殖引起的良性血管畸形。血管瘤在出生时不可见，但在出生后的第一个月内出现。血管瘤最常见的部位是头部和颈部。嘴唇、舌头、颊黏膜和腭是口腔内常见的部位。血管瘤有各种大小、形状和形态。当浅层真皮受到影响时，皮肤会变得隆起、坚硬、深红色。如果血管瘤延伸地局限于更深的真皮和/或皮下组织或肌肉，则覆盖的皮肤可以稍微升高、皮温升高并且具有淡蓝色。如果在更深的肿瘤上有一个表面升高的部分，则这些组织中的任何一个都可能被累及[4]。血管瘤是一种易碎的生长物，触碰时会大量出血，因此在全身麻醉诱导过程中应注意避免对血管瘤进行操作，并且必须注意误吸血液的风险。血管瘤的大小、位置和性质多变使得即使是面罩通气也很困难，麻醉医师要么选择快速顺序诱导，要么选择保留自主呼吸的慢诱导全身麻醉。因此，麻醉医师必须确定全身麻醉诱导的最佳行动方案。本研究报告重点介绍了一例基于临床、影像学和组织学发现通过手术检查和治疗的口腔血管瘤的气道管理病例。根据事件预期、风险评估和可用资源决定气道管理。

病例介绍

一位20岁的女性患者来我院就诊，主诉左侧颊黏膜出现口内肿胀(图1)。患者15年前意识到肿胀，发现肿胀具有突发性和非渐进性，肿胀与间歇性疼痛有关，并且在摄入辛辣食物时疼痛加剧。患者张口度为两指(图2)。在如此张口的情况下，进行了口腔内检查，发现是一个孤立的、分化良好的结节性病变，左颊粘膜上有正常的粘膜覆盖。虽然周围表面是规则的，但覆盖表面的病变是不规则的(图3)。触诊时，病变可压迫且柔软，压迫时疼痛。根据所遇到的临床情况，暂时诊断为血管瘤。患者分别在1岁和2岁时因类似血管瘤接受手术，10岁时因左下眼睑眼眶肿胀接受手术。眼眶肿块切除手术后，患者主诉左鼻孔出血，每月1-2次。此外，患者主诉暴露在寒冷中时流鼻涕和打喷嚏。

血常规检查正常，左颊部血管密度高的肿块行静脉DSA(数字减影血管造影)检查，提示血管瘤。因此，在进行切除手术之前，对左侧颈外动脉分支的供血动脉进行预防性肿瘤栓塞。

术前和术中面临的麻醉问题是难以进行面罩通气和难以插管、血管瘤出血风险和血液误吸风险。

在麻醉前检查期间使用LEMON评分评估气道。LEMON分数代表外观、评估、Mallampati等级、障碍和颈部活动度。LEMON评分的所有这些组成部分有助于在麻醉前检查期间评估气道。它显示了面部/口腔肿胀的解剖特征；显示口腔开口仅能容纳两个手指，Mallampati分级为II级，提示气道可能存在困难。颊部肿块大小为23cm×4cm和疼痛对面罩密闭性和通气提出了挑战。为了克服这一挑战，用右手从右侧握住3号面罩，不对软组织施加任何压力，确保其不会对左脸颊肿块施加压力(图4)。

为了克服对出血的担忧，对来自左颈外动脉的供血血管进行预防性的术前栓塞。血管瘤是一种易碎的血管肿瘤，在喉镜操作过程中容易大量出血，导致血液误吸，使喉镜在插管过程中具有挑战性。使用清醒的经鼻纤支镜插管是最安全的，以避免喉镜插管相关的血管瘤出血风险，但由于患者主诉鼻孔出血，且左侧鼻中隔偏曲，因此避免了经鼻纤支镜插管。视频喉镜不可用（译者注：不清楚具体原因，常规来说可视喉镜较普通喉镜更有优势）。在插管失败的情况下，外科医生被要求进行备用紧急气管切开术。该挑战通过由经过培训的麻醉医师使用连接有3号Macintosh镜片(从右嘴角插入)的喉镜进行快速顺序插管和注射琥珀胆碱来解决。尝试插管过程中，喉镜检查时尽量减少操作，以避免血管瘤出血。采用喉外操作辅助，插入内径为7mm的气管内导管，直到声带标记通过声带，达到该深度后，将气管内导管固定在右上切牙水平的20cm标记处(图5,6)。为了防止抽吸，在气管内导管的两侧插入喉部计量器包。快速序贯诱导气管插管时，静脉用药：格隆溴铵0.2mg，芬太尼100μg，丙泊酚100mg，琥珀胆碱100mg，气管插管后恢复自主呼吸后，静脉用非去极化肌松剂维库溴铵6mg。为了维持麻醉，使用七氟醚作为吸入剂，新鲜气流中含有50:50的氧气和空气。

手术切除时间1小时30分钟，经患者评估，给予拮抗剂新斯的明2.5mg，格隆溴铵0.5mg，注射氢化可的松100mg后进行拮抗，彻底吸引，接近手术结束时注射对乙酰氨基酚15mg/kg体重进行镇痛。患者恢复明显的自主呼吸、自主睁眼，开始听从口头命令时，予以拔管，没有任何问题。然后患者被转移到术后监护室。

在正确评估和预期局限性的情况下，采用常规全麻诱导和常规喉镜治疗该病例，而不使用任何先进的气道器械。使用尺寸为2.5和3的术中i-gel声门上气道装置，准备好困难气道推车。要求手术团队准备好在插管失败的情况下进行紧急气管切开术。向患者及其监护人解释上述所有程序和风险，并获得相应的书面同意。

讨论

血管瘤是一个术语，已用于描述发生在婴儿和青年时期的一系列血管畸形。尽管少数病例被发现是先天性的，但大多数血管瘤在出生时并不可见，而是在出生后的头8周内发生。口腔粘膜(45.2%)是口内血管瘤的最常见部位，其次是舌(35.5%)、唇(9.7%)、牙龈(6.5%)和腭(3.2%)。在临床和组织病理学上，血管瘤看起来像是龈炎性肉芽肿、化脓性肉芽肿、慢性炎症性牙龈增生(龈炎)、鳞状细胞癌和周围巨细胞肉芽肿等病变。血管瘤在年轻时不需要治疗，因为它们会自发萎缩。仅10%-20%需要治疗，这取决于患者年龄、临床特征和解剖因素。血管瘤最常见的治疗方法是手术切除病变，结扎或不结扎血管和栓塞。该病例为一名20岁女性患者，该患者为左脸颊复发性血管瘤15年的已知病例。该患者既往在1岁和2岁时因类似血管瘤接受手术。患者在10年前接受了左侧下眼睑眼眶肿块的手术。从那时起，根据患者的描述，如前所述，她的左鼻孔出血发作。此外，患者主诉暴露在寒冷中时流鼻涕和打喷嚏。考虑到病变复发、咀嚼困难和疼痛的主诉，决定手术切除病变。静脉DSA提示为左颈外动脉供血血管瘤，故于手术切除前48h行预防性血管瘤栓塞术。术前预防性血管瘤栓塞术在手术切除血管瘤前48小时，即手术切除血管瘤前2天进行，手术在所有无菌预防措施下通过右股动脉通路进行。栓塞后报告显示血管供应完全栓塞。右下肢固定，建议栓塞后手术。手术过程平安无事。

口腔内病变(包括血管瘤)对气道管理提出了多种挑战，如面罩通气困难、开口减少、插管期间可视化受阻、出血风险导致失血和吸入机会(图3)。为了克服所有这些挑战并进行气道管理，经鼻纤支镜气管插管可能是首选并且是更好的选择，但这是一个专业知识和可用性的问题。此外，在我们的病例中，患者主诉每月发作性鼻孔出血和左侧鼻中隔偏曲，因此常规经口插管是选择。视频喉镜也可用于插管，从而提高插管成功率并减少脆弱血管瘤受损的机会。视频喉镜是专业知识和可用性的问题。在这种情况下，工作的视频喉镜不可用。声门上气道装置也可作为替代设备，但声门上气道装置不能考虑装置移位后进行吸引的风险。选择性手术气道可通过气管造口术固定，但会增加患者住院时间和术后气管造口术护理。因此，在预料到所有挑战和问题后，患者使用3号Macintosh刀片进行快速顺序诱导插管，喉外操作，插入7mm气管内导管并固定在右上切牙水平的20cm标记处。在插管过程中，准备好14号口腔吸引导管，并打开吸引器。在插管失败的情况下，要求外科医生进行备用紧急气管切开术[8]。手术时间和持续时间也决定了是否需要进行拔管试验。由于手术在1小时30分钟内完成，预期患者未出现明显水肿，因此成功拔管。

手术切除耗时1小时30分钟，对患者进行了适当评估，并在给予拮抗剂新斯的明2.5mg+格隆溴铵0.5mg和注射氢化可的松100mg后，患者进行了逆转和拔管，没有任何问题，并转移至术后监护室。

结论

通过对此类复发性口腔血管瘤的气道管理中的困难进行适当的评估和评价，可以在不使用先进的气道器械的情况下对病例进行管理。

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END

编辑：MiSuper.米超

校对：Michel.米萱 

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