一文了解宫腔镜手术的麻醉管理！

来源：麻醉学术在线

宫腔镜手术作为一种妇科微创诊疗技术，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，已广泛应用于妇产科患者，其主要适用于妇科可疑宫腔内病变的诊断和治疗。随着医疗服务水平的提高，宫腔镜手术在各级医院，尤其是基层医院已经广泛开展。宫腔镜手术相关并发症发生率一般较低，但有的并发症仍可能危及患者生命。

麻醉前准备

施行宫腔镜手术需要有相关人员的参与，主要人员包括具备资质和能力的手术医师、麻醉科医师、巡回护士以及宫腔镜辅助护士。同时麻醉和手术相关的物品、药品都需要准备和核查。

1.麻醉前准备和相关仪器与药品。
要求配备：
（1）氧气、空气以及电源系统；
（2）麻醉机；
（3）生命体征监护仪、麻醉深度监测仪、血气分析仪；
（4）常用麻醉药（全身麻醉药、局部麻醉药等）；
（5）困难气道工具、除颤仪等急救设施和药品；
（6）保温设备、输血输液加温装置以及负压吸引装置等。使用前应认真进行核查。

2.宫腔镜操作系统。宫腔镜主要分为电外科手术系统和膨宫灌流系统两部分。手术操作系统包括显示器、冷光源、光导纤维、摄录像装置。灌流监测系统（即全自动医用液体膨宫机）是用于向子宫腔内灌注膨宫介质，通过调控灌流压力、灌流速度，来扩大子宫腔内术野和增加清晰度，以利于子宫腔内的操作。

3.宫腔镜电外科手术系统。要求采用性能好、安全系数大、具有报警功能的单极电刀、双极电凝（高频）。

4.膨宫介质。膨宫介质分为二氧化碳（气体）和低黏性液体（液体）两类。

麻醉前评估

麻醉科医师介入的宫腔镜诊疗手术，应尽可能在麻醉门诊进行患者术前病情评估和并发症风险测评。妇产科医师在术前应对实施宫腔镜手术的患者进行术前评估筛选，并与麻醉科医师进行沟通。麻醉科医师重点对患者进行以下术前评估。

1.术前询问病史。麻醉科医师应查看患者，询问病史，了解患者肥胖、月经、生育、手术、麻醉、用药及过敏、家族以及心身疾病等病史和治疗等情况。

2.完善体格检查和辅助检查。除了一般体格检查和妇科专科查体外，还应进行麻醉专科检查，包括困难气道、通气功能、脊柱与神经系统检查。辅助检查包括血、尿常规，肝肾功能，凝血功能，血糖，输血前检查，感染相关疾病检查，心电图、胸部Ｘ片、盆腔超声检查以及妊娠试验等。

3.病情评估分级。进行ASA分级、纽约心功能分级（NYHA分级）。对ASA分级≥Ⅲ级患者，应进行６ min步行试验和代谢当量（MET）检查，综合评估患者心肺功能及对手术麻醉耐受能力。对合并重要脏器疾病和存在术前特殊用药史的患者，应给予围术期改善脏器功能的指导意见，必要时请相关科室会诊。

4.术前告知。告知患者和家属术前做好准备，减轻紧张情绪，告知术前禁食禁饮、术后恢复以及出院相关注意事项。通常要求术前禁食固体食物6~8ｈ，术前禁饮清饮料2 h。如遇有明显腹胀、恶心呕吐、糖尿病等特殊患者，应延长禁食禁饮时间，避免反流误吸。在紧急情况时，可用超声评估患者胃排空情况。经过筛选评估后，均需患者或其直系家属签署手术及麻醉知情同意书。

麻醉方式的选择

麻醉可以减轻宫腔镜手术操作时的疼痛及不适感，提高患者的舒适度，尤其是子宫活检。推荐的麻醉方式为监测下的麻醉管理（MAC）或全身麻醉。推荐使用起效快、消除快、肝肾毒性小的麻醉药物。根据患者病情、手术方式及时间选择合适的麻醉方式。

由于手术操作都会发生不同程度的应激反应，宫腔镜手术也不例外，其相关的应激反应主要与手术刺激部位和强度有关，多见于阴道置入器械、扩张子宫颈以及子宫腔内操作等，以及牵拉和扩张子宫，刺激了支配子宫的植物神经，引起的牵拉反应。主要表现为体动、血压下降、心率减慢、心律失常甚至心搏骤停。因此，应根据患者病情、手术方式及时间选择合适的麻醉方式。

1.宫腔镜手术时间较短。通常可采用MAC进行镇静麻醉管理；常用药物短效镇静药进行深度镇静。

2.宫腔镜手术时间长。子宫腔粘连、狭窄、暴露困难的患者，推荐使用喉罩或气管插管全身麻醉。

3.高风险患者。对于有严重心肺疾病、困难气道（通气和换气困难）、肥胖或有反流误吸高风险的患者，推荐住院择期行宫腔镜手术或检查，采用气管插管全身麻醉，并做好紧急气道和急救准备。

4.其他。其他麻醉方式有宫颈旁阻滞、椎管内麻醉等；由于椎管内麻醉后患者下肢肌力恢复时间较长，应用受限。

麻醉药物的选择

宫腔镜手术麻醉用药推荐使用短效的镇静镇痛药物，优化组合，采用适宜麻醉药物剂量，以利于术后顺利恢复。

1.短效镇静药物。包括丙泊酚、咪达唑仑、依托咪酯、右美托咪定等。新型短效镇静药物瑞马唑仑，起效迅速、意识恢复快，氟马西尼能进一步缩短其恢复时间，适于门诊诊疗的麻醉。然而这类药物缺乏镇痛作用，单用时不能防止因手术刺激引起的患者体动，可能影响手术操作，造成相关并发症。

2.短效阿片类药物。多选用芬太尼、舒芬太尼、羟考酮，且常与镇静药物合用，须警惕呛咳和呼吸抑制。阿芬太尼起效快，镇痛剂量与出现呼吸抑制的剂量范围大，呛咳率低，可单独使用。

3.吸入麻醉药。因其快速起效、快速恢复的特点使其也能用于宫腔镜手术，通常多选用七氟醚和地氟烷。但地氟烷不宜用于麻醉诱导。有研究提示：与使用丙泊酚比较，七氟醚更增加膨宫液介质甘氨酸吸收入血。因此，宜选用静脉麻醉药与低浓度吸入麻醉药复合，关注膨宫介质的种类，预防吸入麻醉药所致术后恶心呕吐。若选用氧化亚氮麻醉时，应重视弥散性缺氧的预防和处理。

4.其他。喉罩或气管插管全身麻醉可选用短效肌松药物。对于术后疼痛治疗，以非甾体类抗炎镇痛药为主。慎选容易引起恶心呕吐和头晕的药物。

麻醉监测与处理

手术、麻醉中及恢复期的监测对于保障患者安全至关重要。包括监测患者生命体征、内环境平衡、膨宫灌流等，并应及时防治相关并发症。

麻醉及恢复期患者生命体征监测应贯穿宫腔镜诊疗全过程。常规监测应包括：意识、心电图、呼吸、血压、脉搏、体温、脉搏血氧饱和度，保持气道通畅。对于深度镇静、气管插管或喉罩全身麻醉患者，还必须监测呼气末二氧化碳分压、气道压及潮气量。对于手术时间≥1 h、膨宫液用量较大者，还应加强体温和血气分析监测，必要时超声监测心肺情况。

1.镇静与麻醉深度监测。对于单纯一般宫腔镜检查的镇静深度监测，可采用改良警觉/镇静（MOAA/S）评分，当大声呼唤并摇动患者头部无反应时，才宜进行宫腔镜操作。如果患者病情复杂，宫腔镜手术难度较大，或需要全身麻醉者，应使用麻醉镇静深度监护仪。根据手术进程调整镇静或麻醉的深度。

2.呼吸监测与处理。密切监测患者皮肤黏膜颜色和水肿情况、呼吸频率与幅度，脉搏血氧饱和度，以及呼气末二氧化碳分压动态变化。临床表现有鼾声、吸气性呼吸困难、紫绀等，提示气道梗阻，最常见原因为舌后坠、喉痉挛。可采取仰额抬颏法解除气道梗阻，或放置口咽或鼻咽通气管，监测呼气末二氧化碳分压和提高氧流量；或立即行面罩加压给氧或气管插管人工通气。

3.循环监测与处理。密切监测心率和心律的变化。多采用无创血压监测（间隔3~5 min测量1次），血压变化应控制在基础水平的80％~120%。在宫腔镜手术中，扩张、牵拉子宫颈、快速膨宫时，应当严密观察患者表现、宫腔镜术野显示屏幕、以及监护仪的各项指标。如遇剧烈血流动力学波动，应当暂停手术操作，给予血管活性药物，调整麻醉深度，直至恢复血流动力学平稳。

合并严重心肺疾病、循环不稳定等高危患者，对膨宫液吸收和头低截石体位的耐受较差，术中应持续监测有创动脉压和中心静脉压，其他如听诊心肺、容量监测、血气分析和超声监测都是必要的。

4.体温监测与处理。长时间宫腔镜手术，因冷膨宫液、低室温、静脉输液以及全麻药物的影响，低体温较多见。应常规监测体温，使用温毯机和加温输液装置，调节环境温度，避免发生低体温以及相关并发症。

5.其他。由于膨宫介质性质不同，还应动态监测血电解质、血糖水平，及时诊断和处理膨宫液过量吸收综合征、高糖血症、以及苏醒延迟等并发症。摆放手术体位时，患者的大腿外展不能超过45°，防止大腿神经肌肉拉伤；使用腿托时，要求在腘窝下放置软垫，防止坐骨神经和腓神经损伤。

6.恢复期监测与处理。麻醉恢复期间监测包括：患者的生命体征、意识状况、皮肤黏膜颜色、呼吸与气道通畅情况、血压、心电图、脉搏血氧饱和度以及血气分析等。对于术前合并心肺疾患、手术困难、时间较长（≥1 h）、膨宫液吸收量较大等患者，应警惕低氧血症、膨宫液过量吸收综合征、内环境紊乱、低体温对苏醒质量的影响。

对于镇静恢复的评判可采用MOAA/S评分，对于麻醉恢复的评判采用Steward评分，综合上述其他恢复情况，出恢复室和离院标准才能决策。

手术后常见并发症处理

1.术后疼痛。以患者下肢、下腹部、会阴部及肩部疼痛为特征。下腹部和会阴部疼痛一般与体位和手术操作有关。术后肩部疼痛与头低位肩部着力有关。对手术时间较长的患者，术前可口服非甾体类消炎镇痛药物，使用软垫护肩，缩短头低位时间。若疼痛进行性加重，应警惕炎症反应、感染、出血、穿孔等并发症，需立即返院治疗。

2.恶心呕吐。妇科患者是恶心呕吐的高危人群，且发生率高。麻醉术前评估尤应关注既往相关病史和用药反应，制定个体化的麻醉方案，选用全静脉麻醉，或复合低浓度吸入麻醉剂；预防性联合使用地塞米松和5-HT3受体拮抗药（托烷司琼、昂丹司琼）止吐。

3.感染。术前有感染者应严格控制感染，术中规范无菌操作，对出血或穿孔者须加强抗感染。

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编辑：MiSuper.米超

校对：Michel.米萱

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