老年患者髋关节手术后肺部并发症的危险因素

来源：中华麻醉学杂志

术后肺部并发症(PPCs)是常见的围术期并发症，发生率为6%～80%[1]。术后7 d内发生的PPCs是术后致残率和致死率增加、住院时间延长、医疗成本增加的重要原因[2,3,4,5]。随着人口老龄化加剧，骨关节炎、骨质疏松甚至骨折发病率居高不下，髋关节手术有望减轻此类患者疼痛并改善功能，故此类手术需求日渐增长。年龄是PPCs公认的独立危险因素[6]。与年龄<60岁的患者相比，60～69岁的患者PPCs风险增加2.1倍，70～79岁的患者PPCs风险增加3.1倍[1,7]。老年患者伴随一系列呼吸系统功能的改变，如胸肺顺应性和第一秒用力呼气容积下降、肺泡无效腔增加、对缺氧和高碳酸血症的反应性下降等，这些生理机能减退使其面临更高的PPCs风险，在高需求状态下更容易出现呼吸衰竭[8]。因此，探讨此类患者PPCs的危险因素有助于高危患者的识别，及时进行有效防治。本研究通过回顾性收集行单侧髋关节手术老年患者的围术期资料，从患者因素、麻醉因素、手术因素多角度分析，筛选PPCs的危险因素，为临床提供参考证据。

资料与方法

本研究已获本院伦理委员会批准(伦理号：2019-114-01)。通过检索DoCare麻醉临床信息系统和电子病历系统，回顾性收集2013年6月至2019年5月接受髋关节手术的老年患者的病历资料，年龄≥65岁，ASA分级Ⅰ～Ⅳ级。排除标准：同一入院期间关节置换≥2处或同一次手术关节置换≥2处；急诊手术；住院期间二次手术；术前存在急性发作的哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺部感染、肺心病；有严重影响肺功能的肺切除手术史；相关围术期病历资料缺失。

收集患者的术前资料包括性别、年龄、体重、术前并存疾病、吸烟和饮酒史、术前最后1次实验室检查结果等；术中资料包括麻醉方式、术中用药情况、体温监测、液体出入量、手术时间、麻醉时间等；术后资料包括术后并发症发生情况[如PPCs和术后恶心呕吐(PONV)]、补救镇痛情况(术后常规使用非甾体类抗炎药镇痛，在此基础上患者主诉疼痛，且医护评估疼痛数字评分法评分>4分，肌肉注射哌替啶50 mg或给予丁丙诺啡透皮贴补救镇痛)、住院时间和围术期输血情况等。

根据欧洲危重病医学会联合工作组的标准定义PPCs，包括呼吸道感染、呼吸衰竭、胸腔积液、肺不张、气胸、支气管痉挛和吸入性肺炎[9]。

其中呼吸道感染定义为患者因疑似呼吸道感染而接受抗生素治疗，并符合下列至少1项标准：

①新发生的痰或痰液性状改变；

②新发生的肺部阴影或改变；

③发热；

④白细胞计数>12×109/L。

呼吸衰竭定义为术后吸空气下PaO2<60 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，PaO2/FiO2<300 mmHg或SpO2<90%需要氧疗。胸腔积液定义为胸部X线片显示肋膈角变钝，直立时同侧半膈失去清晰轮廓，邻近解剖结构移位或仰卧位状态下一侧胸廓模糊混浊，血管阴影保留。支气管痉挛定义为新发现的需要用支气管扩张剂治疗的呼气性喘息。根据是否发生PPCs将患者分为PPCs组和未发生PPCs组(NPPCs组)。

采用SPSS 26.0软件进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，偏态分布的计量资料以中位数(四分位数间距) [M(IQR)]表示，组间比较采用非参数检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。单因素分析筛选出P<0.05的变量作为潜在风险因素纳入logistic回归分析筛选独立危险因素。通过Hosmer-Lemeshow拟合优度检验反映模型的校准能力。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

本研究最终纳入1 204例患者，有75例患者发生PPCs，发生率为6.22%。

单因素分析结果表明，与NPPCs组比较，PPCs组术前合并呼吸系统疾病、ASA分级Ⅲ或Ⅳ级、翻修手术、全身麻醉联合神经阻滞、术中使用右美托咪定、术后转入ICU和围术期输血差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况和术中情况各指标的比较

注：PPCs为术后肺部并发症，ASA为美国麻醉医师学会，ICU为重症监护室，PONV为术后恶心呕吐，a为采用Fisher确切概率法

logistic回归分析结果表明，ASA分级Ⅲ或Ⅳ级、术前合并呼吸系统疾病、术后转入ICU和围术期输血是老年患者髋关节手术PPCs的危险因素，全身麻醉联合神经阻滞是老年患者髋关节手术PPCs的保护因素(P<0.05)，见表2。

表2 老年患者髋关节手术PPCs的危险因素

注：PPCs为术后肺部并发症，ASA为美国麻醉医师学会，ICU为重症监护室

该模型能够正确分类93.9%的研究对象，Hosmer-Lemeshow拟合优度检验提示当前模型具有一定校准能力(χ2＝10.09，P>0.05)，见图1。

图1 老年患者髋关节手术PPCs多因素回归模型Hosmer-Lemeshow检验

注：PPCs为术后肺部并发症

讨论

PPCs是导致术后死亡率升高的一个重要因素，老年患者术前合并疾病较多，虚弱指数较高，基础情况较为复杂，其面临PPCs的形势更加严峻。本研究中，有75例老年患者发生了PPCs，发生率为6.2%。

本研究结果表明，ASA分级Ⅲ或Ⅳ级和术前合并呼吸系统疾病是老年患者髋关节手术PPCs的危险因素。尽管临床上ASA分级带有一定的主观性，但其作为PPCs公认的一项危险因素已在多篇研究中报道[6,10]。ASA分级越高代表越差的基础状态，在一项对2 464例非心脏手术患者PPCs危险因素的评估中也发现类似的结果[1]。术前合并呼吸系统疾病，如慢性阻塞性肺疾病、哮喘、间质性肺炎与PPCs的发生有关[6]，可能是因为这类患者气道反应性更高、肺功能受损，对于手术气管插管的耐受性较差。

本研究结果表明，术后转入ICU是老年患者髋关节手术PPCs的独立危险因素，Scholes等[11]的研究结果与本研究相同。转入ICU的患者通常伴随更差的基础情况和更长的带管时间，术后并发症高风险的患者也往往被选择性转入ICU进行监测和预防性干预。

大约50%的输血发生在围术期。本研究结果表明，围术期输血是老年患者髋关节手术PPCs的危险因素，文献[12]的研究结果与本研究类似。这可能与输血相关急性肺损伤有关。一项回顾性分析表明，与围术期输血相关的术后急性肺损伤约占1.4%～3.0%，接受大量血液成分治疗的患者发生率更高[13]。

全身麻醉从多角度干扰患者呼吸功能，是公认的、可改变的PPCs危险因素[6]。一项Cochrane系统综述显示，尽管术后30 d死亡率没有差异，与全身麻醉相比，区域阻滞后术后肺炎发生率显著降低[14]。本研究结果表明，采用全身麻醉联合神经阻滞是老年患者髋关节手术PPCs的保护因素，可能是因为全身麻醉复合神经阻滞降低了术中麻醉药用量，从而降低术后分泌物过多和支气管痉挛的风险。

Smetana等[7]的研究显示，高龄、ASA分级≥Ⅱ级、功能性依赖、慢性阻塞性肺疾病、充血性心力衰竭、长时间手术、血清白蛋白浓度<30 g/L是PPCs的危险因素。然而本研究中术前合并低蛋白血症、手术时间>2 h在单因素分析中差异并没有统计学意义，这可能与研究人群的差异、纳入研究的病例数小有关。

本研究也存在一定局限性：

①本研究为一项单中心、回顾性研究，样本量相对较少，可能存在一定偏倚，限制结果的适用性；

②因与PPCs相关的术前肺功能检查指标、术中肌松监测数据、通气模式等信息缺失，这些因素未纳入分析。未来需要大样本、多中心、前瞻性研究来进一步验证老年患者髋关节手术PPCs的危险因素。

综上所述，ASA分级Ⅲ或Ⅳ级、术前合并呼吸系统疾病、术后转入ICU和围术期输血是老年患者髋关节手术PPCs的危险因素，采用全身麻醉联合神经阻滞是老年患者髋关节手术PPCs的保护因素。

利益冲突

所有作者声明无利益冲突

参考文献

略

免责声明：

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END

编辑：MiSuper.米超

校对：Michel.米萱

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