顶刊之声第11期: 健康的社会决定因素对脂肪变性肝病(SLD)的死亡率、肝脏相关事件和心血管疾病发生率的影响

为分享肝脏疾病诊疗经验，帮助临床医生了解肝脏疾病领域相关成果和研究思路，提高临床医生的科研意识、科研能力与诊疗水平，肝胆相照平台与宁波大学附属第一医院杨乃彬医生团队联合推出精品栏目--“顶刊之声”。 

近日来自美国的一项研究，发表在Aliment Pharmacol Ther杂志(最新影响因子IF=7.6, 中科院大区及小区均1区，JCR分区1区)上，介绍健康的社会决定因素对SLD患者的死亡率、肝脏相关事件和心血管疾病发生率的影响。“顶刊之声”第十一期，杨乃彬医生团队特对本文要点介绍如下，以飨读者。

论文信息: Aliment Pharmacol Ther. doi:10.1111/apt.17631

摘要:

研究背景: 健康的社会决定因素(SDOH)被越来越多地认为是健康的可调控因素。在MASLD(代谢功能障碍相关脂肪变性肝病)的背景下，大多数对于SDOH的研究是在个体水平。然而，社区水平的SDOH对MASLD的影响，以及SDOH是否会影响MASLD患者纤维化进展程度，还不清楚。

研究方法: 本研究是基于密歇根医院就诊的MASLD患者的一项回顾性队列研究。主要的预测指标是两个社区水平的SDOH: 弱势和富裕。主要结局指标是死亡率、肝脏相关事件(LREs)和心血管疾病(CVD)的发生率。作者使用Kaplan-Meier(KM法)分析1年死亡率、使用竞争风险模型分析SDOH对于LREs和CVD的影响。

研究结果: 作者纳入15904例MASLD患者，中位随访时间为63个月。富裕程度越高，总体死亡率的风险越低(HR=0.49[0.37-0.66]，p< 0.0001)、LREs(亚风险比sHR=0.60[0.39-0.91]，p=0.02)和CVD(sHR=0.71 [0.57 - 0.88]，p=0.0018)。弱势群体与较高的总体死亡率(Q4 vs Q1: HR=2.08[95% CI: 1.54 - 2.81]，p < 0.0001)和较高的心血管疾病发生率(sHR=1.36 [95% CI: 1.10-1.68]，p < 0.0001)相关。

结论：社区水平SDOH与SLD患者的死亡率、LREs发生率和CVD发生率相关。针对弱势群体的干预措施可能会改善临床结局。

正文

一、引言

脂肪变性肝病(SLD)的特征是在有或者没有代谢功能障碍的基础上出现肝脏脂肪变性。在美国，SLD是终末期肝病的主要病因，并与死亡率和心血管疾病负担增加有关。SLD患者出现不良结局的传统危险因素包括纤维化阶段和代谢合并症(如糖尿病和肥胖)。SLD治疗基础是生活方式干预，包括减重7%-10%，高质量的饮食和规律的体育锻炼。

社会因素对于不良结局的出现是一个重要的、潜在可改变的危险因素。生活社会条件和环境可导致营养不良、体力活动减少和酒精摄入增加等。已报道的大多数关于社会因素对SLD患者结局影响的研究都集中在个人或家庭水平上，但社区水平SDOH是否与不良健康相关结局的风险增加独立相关尚未确定。本研究旨在评估社区水平SDOH对SLD患者健康结局的影响。

二、方法

队列：作者纳入2010年至2020年在密歇根医院就诊且诊断MASLD的患者。MASLD定义为肝脏脂肪变性，加上T2DM、超重(BMI≥25 kg/m2) 或代谢功能障碍(两项及以上的代谢心血管危险因素)。

预测风险指标: 主要的预测因素是“弱势”和“富裕”。“弱势”是对每个人口普查区内单身家庭、领取公共援助收入、低于贫困水平或没有工作的家庭百分比的综合衡量。“富裕”是年收入超过7.5万美元、高中毕业、从事管理或专业工作的人所占比例的综合衡量标准。简而言之，弱势和富裕得分是通过对美国所有人口普查区的因素分析得出的。

结局指标: 主要结局是总体死亡率、肝脏相关事件(LREs, 定义失代偿期肝硬化或肝细胞癌)和心血管疾病(CVD)的新诊断。死亡率建模是基于Cox比例风险分析，而LREs/CVD建模基于Fine-Grey竞争风险分析，其中死亡为竞争风险。由于这些变量在富裕和弱势之间存在显著差异，作者使用年龄、性别、种族、糖尿病、BMI、高血压和血脂异常进行调整的多变量模型。

统计分析：描述性统计以中位数(四分位数)或%报告。双尾p值< 0.05表示差异有统计学意义。

三、结果

在排除基线恶性肿瘤患者、<1年随访和SDOH数据缺失后，最终队列纳入15904例MASLD患者。图1显示生活在密歇根州的队列子集(n = 15,773)中弱势和富裕得分的分布。大多数患者(65%)居住在离密歇根州安娜堡最近的四个县，即密歇根医院的所在地。

中位随访时间为63.3个月。2921例(18%)存在CVD, 342例(2.2%)存在LREs。该队列的中位年龄为53岁; 48%为女性，50%患有糖尿病，49%患有肥胖(表1)。与弱势得分最低(Q1)相比，弱势得分最高的患者(Q4)更年轻(51岁vs 55岁)，女性更多(53% vs 43%)，白人更少(64% vs 80%);P <0.001。此外，较高的弱势得分与较高的糖尿病患病率(59% vs 44%)、较高的甘油三酯(223 vs 194 mg/dL)和较高的血红蛋白A1c(7.0% vs 6.5%)相关，但肥胖患病率略低(47% vs 50%);P < 0.001。

弱势评分与总死亡率增加相关，Q4组与Q1组的未校正风险比为1.77 (95% CI = 1.39-2.26, p<0.0001)，校正风险比(aHR)=2.08 (1.54-2.81,p < 0.0001) (表2，图2)。弱势评分与CVD事件相关，校正亚危险比(asHR)为1.36 (1.10-1.68, p=0.0048)(表2)，但与LREs无关(asHR=1.24 [0.80-1.92]，p=0.33)。

相反，与富裕评分Q1组相比， Q4组与总体死亡率(aHR=0.49 [0.37 - 0.66], p < 0.0001)、事件LREs (asHR=0.62 [0.39-0.98],p = 0.04)和心血管疾病(asHR=0.71 [0.57 - 0.88], p = 0.0018)相关(表2，图3)。

通过FIB-4评分<1.3,1.3 - 2.67和>2.67作为纤维化分期的标准进行分层。在FIB4 <1.3和1.3-2.67组中，弱势和富裕评分与死亡率之间的关联仍然显著。在FIB4<1.3的人群中，富裕程度越高，LREs和CVD的发病率越低;在FIB4 >2.67的人群中，弱势程度越高，CVD发病率越高。

结论:

研究发现社区水平SDOH与MASLD的总死亡率、LREs和CVD的发病率相关。这一发现在几项敏感性分析中都是可靠的。劣势和富裕得分是正交的SDOH测量，可能需要不同的干预措施来缓解。例如，劣势主要是贫穷的一种衡量标准，其影响可能最好通过财政援助方案加以解决。富裕包括教育和相对高收入行业的就业，改善早期教育的措施可能对劣势社区更有益。

SDOH对SLD及相关代谢因素如糖尿病和肥胖的影响已经研究清楚。SLD的患病率在不同种族、族裔和性别群体之间存在显著差异，在粮食不安全人群中也更为常见。SDOH也可能影响SLD患者的住院相关结果: 一项针对全国住院患者样本的研究也发现了SLD入院患者之间的差异，与白人相比，黑人、西班牙裔和亚洲人的住院时间和/或费用更长，未投保患者的死亡率增加，住院时间更长。最后，粮食不安全与一般人群死亡率增加有关，粮食不安全和快餐摄入与特殊生活障碍风险增加有关。但关于SLD患者的社区水平SDOH研究相对缺乏。

社区和个人水平的SDOH应被认为是互补的，因为即使矫正掉个人水平的SDOH，社区水平的SDOH也与健康相关的结果相关。在科罗拉多州进行的一项全州范围的研究中，低收入人群(年收入< 25,000美元)的邻居越富裕，患糖尿病的风险越低，水果/蔬菜摄入量越高。另一项研究发现，在美国，没有受过大学教育的人中，失业者的死亡率高于有工作的人。这些发现表明，虽然个体水平的SDOH很重要，但它们存在于更广泛的背景下，影响它们对发病率和死亡率的影响。我们的队列通过关注社区而不是个人水平的SDOH，证明SDOH与特定结果(尤其是LREs)之间存在关联。

虽然医疗从业者可能无法直接改变社区层面的富裕和弱势，但了解这些SDOH的潜在影响可能使我们能够将干预措施或解决方案集中在社区层面。卫生系统对高风险社区或人群的投资已被证明对其他疾病有益，并可能为如何将其应用于MASLD提供借鉴。

本文作者简介

杨乃彬 主治医师

▪宁波大学附属第一医院肝病/感染科主治医师，中共党员，医学硕士。

▪学术兼职：宁波市青年岗位能手、宁波市卫生健康青年技术骨干人才、欧美同学会医师协会传染病分会全国委员、CHESS官方期刊PH&C首届学术委员会委员、宁波市医学会肝病学分会青年委员、宁波市中西医结合学会热带病与寄生虫病专委会委员、北京亚太肝病诊疗技术联盟会员、JCTH客座编辑兼青年编委、临床与病理杂志中青年编委

▪文章&课题：主持或参与国家自然科学基金、浙江省自然科学基金、中国肝炎防治基金会及市厅级课题10余项；发表SCI论文30余篇，其中以第一/通讯作者在Hepatology、Clinical Infectious Diseases、Liver International等期刊发表SCI论文17篇,累计影响因子>50分，被他引1151次; 3篇为ESI高被引论文,单篇最高被引用356次; 

H指数=11 

▪研究方向：代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)基础与临床研究

▪邮箱：mafld2021@163.com

本文仅供医疗卫生专业人士为了解资讯使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解资讯以外的目的，平台及作者不承担相关责任。