中南结构心研究新进展：TAVR治疗主动脉瓣返流合并二尖瓣返流的有效性及可行性研究

经导管主动脉瓣置换手术（Transcatheter aotic valve replacement，TAVR）主要应用于主动脉瓣狭窄治疗，已成为外科高危人群或者不耐受外科手术患者的 一种安全有效的治疗方法。随着技术的发展和适应症的扩大，TAVR在主动脉瓣返流的治疗中也发挥着越来越重要的作用。但临床上对于高危主动脉瓣返流合并二尖瓣返流的联合瓣膜病患者，因无法耐受外科手术，一直是困扰心血管医生的难题。  

近日，武汉大学中南医院结构性心脏病中心张刚成主任团队在Journal of Thoracic Disease上发表了一篇关于重度主动脉瓣返流合并二尖瓣返流TAVR手术结果分析，探讨TAVR手术应用于联合瓣膜返流患者的临床有效性及可行性。

研究共纳入11例行TAVR手术治疗的主动脉瓣返流合并功能性二尖瓣返流患者。经股动脉途径患者8例，经心尖途径3例。术前STS均分为8.5±1.2分，1例患者合并腹膜后肉瘤需限期手术，5例患者术前合并房颤，3例术后自动转复窦率，基本情况见表1。

术前心脏彩超均提示主动脉瓣重度返流合并二尖瓣（中）重度返流，二尖瓣无腱索断裂及风湿性改变，平均左室舒张末期直径LVEDD术前65.5±10.7mm较术后58.6±8.8mm、二尖瓣瓣环直径术前36.7±5.4mm较术后31.5±2.8mm均显著降低（P＜0.05）；二尖瓣反流束面积/左房面积（Regurgitent Jet Area,RJA/Left arital Area，LAA）作为评估二尖瓣返流程度的指标，术前42.4±6.8%与术后24.7±11.5%相比返流程度明显减轻，差异具有统计学意义（P＜0.05）(表2)。

术后随访一个月，左室射血分数术后（50.0%±9.4%）较术前（44.6%±9.3%）有显著改善（P=0.022），全组患者无严重心血管事件发生。

讨论

既往研究表明，约75%的主动脉瓣疾病患者存在一定程度的功能性二尖瓣关闭不全（functional mirtal regurgitation,FMR）。由于主动脉瓣疾病引起的左室结构及功能的变化，二尖瓣环扩张、乳头肌位置及功能异常、瓣叶对合不良等因素，导致FMR的发生。一般认为在纠正主动脉瓣病因后，FMR可在一定程度得到改善。   本研究通过应用TAVR手术治疗主动脉瓣重度反流合并功能性二尖瓣反流，心功能失代偿期患者，术后早期效果满意。TAVR 术后患者左室舒张末期直径呈现明显缩小的趋势，二尖瓣反流程度较前明显减轻，呈现出左室逆重构现象，术后患者临床心功能改善明显。  

主动脉瓣关闭不全患者行TAVR手术难度较高，对于瓣环的解剖条件要求严格。尤其是针对联合瓣膜病患者，一旦出现瓣膜移位、主动脉夹层等急危并发症发生时，因心功能较差，术中补救性体外循环手术风险极高危，所以术前评估尤其重要。合并二尖瓣反流患者术前需严格进行二尖瓣关闭不全超声评估，需符合FMR诊断标准，排除明显的风湿瓣膜病变、感染性心内膜炎，瓣叶及瓣下结构存在明显的器质性病变情况，如存在二尖瓣重度狭窄，瓣膜明显钙化、瓣下腱索及乳头肌等结构异常。由于主动脉瓣关闭不全患者瓣环通常较大，瓣膜支撑力及摩擦力不足容易导致移位及瓣周漏等可能，过大的瓣膜尺寸及Oversize容易导致瓣环撕裂及高度房室传导阻滞等风险，推荐瓣膜Oversize比例为15-20%以提供足够瓣环径向支撑力，推荐应用可回收自膨式瓣膜，支持可回收及重新定位锚定，可多次操作，增加术中容错空间，提高手术成功率。瓣膜释放后，术中最少观察30min，结合DSA及食道超声，动态评估人工瓣膜位置及二尖瓣反流情况，术后维持血压及心率稳定。

结论

TAVR对于高危主动脉瓣返流合并功能性二尖瓣返流患者有较高的有效性及可行性。