临床研究|超声引导下髂腰肌平面阻滞用于人工髋关节置换术后镇痛效果及对运动功能的影响

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超声引导下髂腰肌平面阻滞用于人工髋关节置换术后镇痛效果及对运动功能的影响

杨洋1 杨明玉1 马凤丹1 姜卜维2 刘蕊3 董星1 任京天4 王春光1

1河北省保定市第一中心医院麻醉科

2河北医科大学

3北京大学国际医院

4河北省保定市第一中心医院骨科

通信作者：王春光

基金项目：保定市科技计划项目（2241ZF238）

【摘要】
目的
探讨超声引导下髂腰肌平面阻滞用于人工髋关节置换术后镇痛的效果及对运动功能的影响。
方法
选择择期全麻下行人工髋关节置换术患者60例，男34例，女26例，年龄31～80岁，ASA Ⅰ—Ⅲ级。采用随机数字表法将患者分为两组：髂腰肌平面阻滞组（I组）和股神经阻滞组（F组），每组30例。I组在超声引导下行髂腰肌平面阻滞，注射0.5%罗哌卡因10 ml；F组在超声引导下行股神经阻滞，注射0.5%罗哌卡因10 ml。两组均行股外侧皮神经阻滞，注射0.5%罗哌卡因5 ml。随后两组均行全麻。术后若患者VAS疼痛评分≥4分，静脉注射地佐辛5 mg。记录入PACU即刻及术后2、4、6、24、48 h静息和活动时VAS疼痛评分和股四头肌徒手肌力（MMT）分级。记录术后首次下床时间、补救镇痛情况和患者满意情况。记录恶心呕吐、头晕、神经损伤、血管损伤及穿刺部位感染的发生情况。
结果
与F组比较，I组入PACU即刻及术后2、4、6、24 h MMT分级明显升高（P＜0.05），首次下床时间明显缩短（P＜0.05）。两组入PACU即刻及术后2、4、6、24、48 h静息和活动时VAS疼痛评分差异无统计学意义。两组补救镇痛率、患者满意率、术后48 h MMT分级差异无统计学意义。两组恶心呕吐、头晕的发生情况差异无统计学意义。两组无一例发生穿刺相关并发症。
结论
超声引导下髂腰肌平面阻滞为人工髋关节置换术患者提供良好的术后镇痛效果的同时保留患者运动能力，安全性较好，能够促进患者术后早期康复。

【关键词】
超声；髂腰肌平面阻滞；人工髋关节置换术；镇痛效果

人工髋关节置换术是治疗髋关节疾病，改善关节功能的常用方法［1］。然而，术后绝大多数患者会出现中度至重度疼痛，其中27%～38%的患者会出现慢性疼痛，影响患者的日常生活，而有效的术后镇痛可以减少不良反应的发生，促进早期恢复［2］。静脉注射阿片类药物镇痛操作简单，但会导致恶心、呕吐等不良反应［3］。硬膜外镇痛能提供有效的术后镇痛，但可能会导致运动和感觉障碍以及相关神经系统并发症［4-5］。周围神经阻滞镇痛如股神经阻滞（femoral nerve block， FNB）和髂筋膜阻滞可避免阿片类药物镇痛的不良反应，但会降低股四头肌肌力，增加运动麻痹导致的摔倒风险［6-13］。在髂腰肌平面注射染料，可以观察到支配髋关节囊的股神经的所有感觉分支被染色［14-15］。Nielsen等［16］研究表明，髂腰肌平面阻滞（iliopsoas plane block， IPB）未引起股四头肌运动阻滞，不会降低膝关节伸展的最大力量，可降低患者术后跌倒的风险。因此，本研究观察IPB用于人工髋关节置换术后镇痛效果及对运动功能的影响，为优化人工髋关节置换术的镇痛方案提供参考。

资料与方法

一般资料

本研究经医院伦理委员会批准（〔2021〕181），患者或家属签署知情同意书。选择2021年10月至2022年4月择期于全身麻醉下行人工髋关节置换术患者，性别不限，年龄31～80岁，ASA Ⅰ—Ⅲ级。排除标准：有神经阻滞禁忌，有局麻药过敏史，长期应用镇痛药物或精神类药物史，有重要脏器功能不全病史，不能理解VAS疼痛评分或不配合完成评估，不愿意参与此项研究。 

分组与处理

根据随机数字表法将患者分为两组：髂腰肌平面阻滞（I组）和股神经阻滞（F组）。麻醉诱导前行神经阻滞。患者取仰卧位，常规皮肤消毒，采用1%利多卡因局部浸润。I组行髂腰肌平面阻滞（图1）：将低频超声探头放置在髂前上棘远端（即髂前上棘尾部）的横切面上，阻滞方法参考文献［16］，然后探头逐渐向远端移动，并将探头右侧逆时针旋转20～30°。当探头平移至髋关节股骨头深部的髋臼边缘时，识别超声图像上的缝匠肌、股直肌、髂腰肌、髂股韧带及股骨头。采用平面内技术，将神经阻滞针从外向内推进，直到针尖位于髂腰肌平面和髂股韧带之间，注射0.5%罗哌卡因10 ml。F组行股神经阻滞：将超声探头横向放置在腹股沟折痕处，阻滞方法参考文献［6］，并定位股动脉，股静脉和股神经，采用平面内技术将神经阻滞针从外向内推进，直到针尖穿过阔筋膜和髂筋膜，到达股神经外侧，注射0.5%罗哌卡因10 ml。两组均进行股外侧皮神经阻滞：将超声探头放置在腹股沟韧带平行位置，以股动静脉为导向，观察缝匠肌外侧部和阔筋膜张肌，在两块肌肉交界处上方可见股外侧皮神经分支，采用平面内技术，将神经阻滞针从外向内推进，直到针尖穿过缝匠肌内侧与阔筋膜张肌外侧的低回声脂肪填充的腹下间隙中的股外侧皮神经旁，两组均注入0.5%罗哌卡因5 ml。由同一资深麻醉科医师进行神经阻滞操作。完成神经阻滞后行麻醉诱导。

麻醉方法

所有患者禁食8 h、禁饮2 h，入手术室后常规监测ECG、HR、BP和SpO2。在完成神经阻滞后行麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg和瑞芬太尼2 μg/kg，经口气管插管后连接麻醉机，设VT 6～8 ml/kg，I∶E 1∶2，RR 10～16次/分，PETCO2维持35～45 mmHg。麻醉维持：吸入1%七氟醚，静脉泵注丙泊酚2～5 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1。术中维持BIS 45～55，HR和BP波动幅度不超过基础值的20%，当HR＜50次/分时，阿托品单次注射0.25 mg；当BP降低幅度大于基础值的20%时，麻黄碱单次注射6 mg。术毕停用丙泊酚和瑞芬太尼。待患者清醒，能够按照指令进行点头、睁眼、握拳有力，抬头时间＞5 s，自主呼吸VT＞6 ml/kg，RR 10～15次/分，SpO2＞95%，拔除气管导管，送至PACU观察。若患者VAS疼痛评分≥4分，静脉注射地佐辛5 mg进行补救镇痛。

观察指标

记录入PACU即刻及术后2、4、6、24、48 h静息和活动时VAS疼痛评分和股四头肌徒手肌力分级（manual muscle test， MMT），MMT分级为六个等级：0级，肌肉无收缩；1级，有轻微收缩但无关节活动；2级，关节可水平运动但不可抵抗下肢重力；3级，能与下肢重力对抗但不可对抗阻力；4级，可对抗下肢的重力和一定的阻力；5级，能对抗下肢重力及充分的阻力。记录术后首次下床时间、补救镇痛情况和患者满意情况（满意度评分总分为0~10分，≥8分为满意）［17］。记录恶心呕吐、头晕、神经损伤、血管损伤及穿刺部位感染的发生情况。

统计分析

采用PASS 2021软件计算样本量，根据预试验结果，I组术后4 h股四头肌肌力评分均数为4.2分，F组为2.0分，标准差为1.5分，设α=0.05，1-β=0.9，每组需纳入患者19例，预计20%的失访率，每组需纳入患者25例。

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用成组t检验；非正态分布计量资料以中位数（M）和四分位数间距（IQR）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

结    果

本研究共纳入60例患者，每组30例。两组患者性别、年龄、BMI、ASA分级、手术类型和手术时间差异无统计学意义（表1）。

与F组比较，I组入PACU即刻及术后2、4、6、24 h股四头肌MMT评分明显升高（P＜0.05）。两组入PACU即刻及术后2、4、6、24、48 h静息和活动时VAS疼痛评分差异无统计学意义（表2）。

与F组比较，I组首次下床时间明显缩短（P＜0.05）。两组补救镇痛率及满意率差异无统计学意义（表3）。

两组术后恶心呕吐、头晕的发生情况差异无统计学意义（表4）。两组无一例发生神经损伤、血管损伤及穿刺部位感染。

讨    论

髂腰肌平面阻滞是一种新型的保留运动功能的神经阻滞技术，作用于股神经的髋关节支，不引起股四头肌运动阻滞。髂腰肌平面是一个狭窄的腔室。前内侧壁是在髂前下棘（anterior inferior iliac spine， AIIS）水平以上，骨盆内的髂腰肌的骨盆外部分。后外壁在AIIS和小转子之间的髂骨翼和髂骨体，由髂小肌和髋关节的髂股韧带构成。来自股神经支配髋关节的感觉支可能穿透或支配髂腰肌，或者在支配髋关节囊的前外侧部分之前缠绕在髂腰肌的外侧边缘［18-19］。故股神经的所有感觉分支均穿过髂腰肌和髂股韧带之间的解剖平面，即髂腰肌平面。由此可知，在髂腰肌平面注射局麻药可以阻滞股神经支配髋关节的感觉分支而不影响运动分支。本研究结果显示，超声引导下的IPB患者在PACU时及术后2、4、6、24 h股四头肌MMT评分明显升高，术后48 h之后与FNB股四头肌MMT评分无明显差异，表明髂腰肌平面阻滞没有对股神经的运动支产生阻滞作用，保留了患者术后的运动功能，而股神经阻滞由于影响了股神经的运动支，导致患者术后股四头肌肌力下降，进而影响了患者早期下床。这与Nielsen等［16］研究一致，IPB技术注射液的扩散仅限于髂腰肌平面，在髂腰肌和髂股韧带之间扩散，仅阻滞髋关节囊的股神经的感觉分支，不会阻滞运动分支。

本研究结果显示，与FNB患者比较，IPB患者首次下床时间明显缩短，表明IPB应用于人工髋关节置换术不影响术后股四头肌肌力，可加快患者术后关节功能恢复，有利于患者术后快速康复［20］。术后患者在住院恢复期间，及早进行下地功能锻炼，降低院内跌倒风险，可减少并发症的发生，缩短术后住院时间，降低死亡率，对于术后快速康复具有重要意义［21］。因此，超声引导下IPB应用于人工髋关节置换术可以保留患者运动能力，有利于患者术后快速康复。

本研究结果显示，超声引导下IPB和FNB患者在术后48 h内静息和活动时VAS疼痛评分无明显差异。因此，超声引导下IPB能为人工髋关节置换术患者提供与FNB相近的术后镇痛效果，为人工髋关节置换术后提供良好的镇痛。此外，超声引导下IPB和FNB患者补救镇痛率及满意率差异无统计学意义，再次印证了超声引导下IPB能为人工髋关节置换术后患者提供与股神经阻滞相近的镇痛效果。IPB和FNB的患者均未发生恶心呕吐、头晕、神经损伤、血管损伤及穿刺部位感染，表明超声引导下IPB应用于人工髋关节置换术后镇痛具有较高的安全性。

本研究存在几点不足之处。第一，本研究未测定IPB所需的局麻药最佳容量和浓度，将在后续研究中继续观察。第二，本研究只观察IPB单次给药用于人工髋关节置换术的应用效果，后续研究中可以考虑留置导管用以延长阻滞持续时间。第三，本研究样本量小，后续研究可扩大样本量进一步论证其应用效果。

综上所述，超声引导下髂腰肌平面阻滞为人工髋关节置换术患者提供良好的术后镇痛效果的同时保留患者运动能力，安全性较好，能够促进患者术后早期康复。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2023.05.005

免责声明：

文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

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编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭

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