【骨麻征途】一项有关老年患者术后慢性疼痛的发生率、特点及危险因素的前瞻性研究

翻译：丁冰倩

审校点评：王莉琴

海军军医大学附属上海长征医院

研究背景

慢性术后疼痛(Chronic postsurgical pain, CPSP)是指患者术后持续≥3个月的疼痛，其中0-50%的手术患者可发生CPSP，其中5-10%的患者感到剧烈疼痛，极大的影响患者的预后，造成术后的身体功能以及生活质量的下降。目前对于CPSP的机制研究尚不完全清楚，CPSP的患者中比较常见的是神经性疼痛综合征。另一方面，全球正在加速迈向老龄化社会，大于60岁的老年患者接受手术的频率显著高于年轻年龄组。老年患者更容易出现CPSP。由于老年患者的外科手术的持续增长和CPSP的不良影响，迫切需要提高我们对疾病过程的理解以及适当的预防和治疗。

本文前瞻性研究了老年患者术后3个月和6个月的CPSP发生率，通过分析术后神经性疼痛特征，评估其对个体日常生活活动(ADL)的干扰，并分析术后慢性疼痛的危险因素。

研究方法

本研究经中国重庆医科大学第一附属医院医院伦理委员会批准，所有参与者均签署书面知情同意。纳入本研究为年龄≥60岁，美国麻醉师学会(ASA)等级在I - III之间，能够理解信息表，于2018年4月至2020年3月在我院接受择期手术的患者。一名经过适当培训的临床研究助理(CRA)不参与患者的围手术期管理，协助主要研究者进行受试者登记和随访。CRA从术前评估、手术及麻醉管理、慢性疼痛测量三方面收集相关数据。既往诊断为中风和/或痴呆、日间手术、心脏或颅内手术、无法完成个人或电话访谈、严重未矫正视力或听力损失或严重精神疾病的患者被排除在外。

数据的收集来源于术前采用中文版医院焦虑抑郁量表(HADS)评估受试者的心理健康状况。在手术当天，收集麻醉和手术程序的数据。术后第1天和第2天，每12h用数值评定量表(NRS)评估休息和运动时的急性疼痛，计算术后24 h内的平均疼痛严重程度。在术后3个月和6个月进行电话随访，采用中文版的简短疼痛量表(Brief Pain Inventory-Short Form, BPI-SF)来评估CPSP的特征。此外，CPSP患者还完成中文版的Douleur Neuropathique 4 questions (DN4)问卷，评估疼痛的神经性特征。

本研究的主要结果是术后3个月的CPSP发生率。次要结果是术后6个月CPSP的发生率、疼痛强度、疼痛对ADL的干扰以及3个月和6个月神经性疼痛的发生率。

样本量是根据多元逻辑回归中包含的每个潜在自变量的假设来计算的。根据以往文献的结果，老年患者3个月时CPSP的发生率估计在30%左右。本研究样本量为800例(发生率为30%)，估计有240例CPSP。纳入24个潜在因素进行多元逻辑回归分析。

研究结果

在24个月的研究期间，最终纳入合格的1593例患者，1065例患者完成了整个随访期(图1)。受试者的基线特征和CPSP发病率数据见表1。入组时的平均(SD)年龄为70岁，老年患者以女性为主(53.8%)。两种主要手术类型为普通手术(33.1%)和骨科手术(31.8%)。

术后3个月和6个月，分别有379例患者(35.6%，95% CI 32.7-38.8%)和229例患者(21.5%，95% CI 19.0-23.9%)报告有慢性疼痛。泌尿外科、乳腺外科、胸外科、普外科以及整形外科术后3个月CPSP发生率分别为27.7%(43/155)、38.3%(23/60)、34.8%(55/158)、26.6%(94/353)和48.4%(164/339)，6个月时发生率分别为14.8%(23/155)、25.0%(15/60)、20.9%(33/159)、14.2%(50/353)、31.9%(108/339)。

慢性疼痛明显影响患者的日常生活，术后3个月379例老年CPSP患者中有171例(45.1%)出现神经性疼痛(DN4≥4)。术后6个月时31.0%的CPSP患者报告疼痛具有神经性特征。

CPSP的单因素分析结果显示独居、术前手术部位疼痛或其他部位疼痛、吸烟史、骨关节炎史、术前焦虑、术前抑郁、手术类型、手术入路、麻醉类型、术后24小时内运动时较高的疼痛程度是术后3或6个月发生CPSP的潜在危险因素(P<0.20)。

此外多元回归分析也进一步证实了术前焦虑、术前抑郁、骨科手术、术后24 h内运动疼痛程度较高是术后3个月和6个月发生CPSP的独立风险因素，具有统计学意义。全麻也是术后6个月发生CPSP的危险因素之一(表4)。

研究意义和局限

CPSP在老年手术患者是普遍存在的问题，本文研究发现超过三分之一（35.6%）老年患者术后3个月发生CPSP，术后6个月仍然有21.5%的患者存在疼痛。一些文献研究也报道了老年患者术后3个月有27.2%-42.5%的发生率。本研究连续随访了1063例老年患者术后3个月到6个月疼痛发生及特征，显示术后6个月较3个月疼痛明显减少，慢性疼痛随着时间的推移缓解。而且还发现绝大数CPSP患者术后3个月存在轻微的静息痛，中重度的运动疼痛在术后6个月明显减轻。这些结果与以往研究相符合。另外CPSP可以导致老年手术患者术后功能障碍和生活质量降低，中重度疼痛直接限制老年患者日常行为（ADL），造成心里的负面影响，特别是在CPSP患者的情绪中表现尤为明显。本文还进一步阐明CPSP的发生与手术中神经损伤以及神经可塑性改变有关。神经损伤机制包括电压门控钠通道亚型的再分布和脊髓背角小胶质细胞痛觉感受器的激活等。

以往的无年龄分层队列研究中证实了CPSP的多个围手术期危险因素，包括生物学因素(女性、年轻)、医学因素(术前疼痛加重、术后急性疼痛加重)和心理因素(术前焦虑和抑郁程度较高、疼痛灾难化)。在本研究中同样也证实了术前焦虑和抑郁、骨科手术和术后运动时急性疼痛是老年患者发生CPSP的危险因素。本研究还阐明了包括焦虑和抑郁在内的负面情绪在疼痛调节中的作用，其与内源性疼痛抑制受损以及中枢致敏有关。心理干预可以通过脊髓上的高级疼痛中枢调节内源性疼痛因子从而达到镇痛的目的。同时，本研究中骨科手术患者发生CPSP的风险较高，术后3个月和6个月CPSP发生率分别为48.4%和31.4%。

本研究随访结果表明老年患者术后3个月和6个月的术前焦虑和抑郁、骨科手术和术后运动时急性疼痛是老年患者发生CPSP的危险因素。全麻患者术后6个月发生CPSP的风险高于区域麻醉患者。区域麻醉可以作为一种预防CPSP的手段。但是年龄、性别、术前手术部位疼痛或其他部位疼痛与CPSP之间的无关联。

这项研究也存在一定的局限性。首先，样本是单中心研究。其次本研究是通过电话访谈的方式收集的信息，受试者没有通过体格检查或定量感觉实验等客观指标，有可能对疼痛的神经性特征估计不足。第三，没有收集糖尿病受试者术前疼痛的神经病变特征数据，容易混淆糖尿病神经病变与CPSP的发生率。最后，本研究仅仅描述了几种外科手术后的CPSP，可能影响统计学关联，对特定的危险因素产生偏差。

结论

总之，尽管存在这些局限性，但是本研究对老年手术人群的CPSP进行了重要的评估。老年患者CPSP的发病率在3个月时为35.6%，在6个月时下降到27.1%。45.1%和31.0%的CPSP患者在术后3个月和6个月分别出现神经性疼痛的症状。术前焦虑和抑郁、骨科手术以及术后剧烈的急性运动疼痛与CPSP的风险增加有关。心理干预减少焦虑和抑郁，优化急性术后疼痛的管理，将有效地减少CPSP在这一人群的发生。

骨麻征途点评

术后出现的慢性持续性疼痛，简称慢性术后疼痛（Chronic postsurgical pain, CPSP），一旦发生将严重影响患者生活质量。这是手术解决了疾病“大”问题后可能带来的“新”问题，有时候“小手术”可能带来“大疼痛”。我国目前每年有2000～3000万例左右的手术量，也就意味着术后3～6个月内，15～50%的总体CPSP发生率会导致新增300～500万例以上的疼痛患者，其中又有相当比例因为疼痛问题带来新的社会问题。另一方面全球正加速迈入老龄社会，中国60岁以上的老年人超过总人口的10%，老年患者手术越来越多，针对老年手术患者这一特殊群体的研究成为热门话题，老年手术患者的CPSP越来越受到关注。因此更深刻、准确地了解老年患者CPSP的发生规律，对于寻找其危险因素并在围手术期进行提前干预和预防，从而降低CPSP发生率，提高患者术后生活质量至关重要。

以往文献报道的多为回顾性研究，对于老年患者术后慢性疼痛发生的机制尚不清楚。本研究针对CPSP，设计了严格的单中心随访研究，发现不同手术类型术后3个月和6个月出现CPSP及神经性疼痛的发生率，并通过单因素分析了CPSP可能的危险因素，作者进一步通过多元回归分析明确了CPSP的独立危险因素，包括术前焦虑、抑郁、骨科手术和术后24小时内运动疼痛程度较高4个因素，这些研究结论帮助我们对中国人群CPSP的发病规律有了更深入、科学的了解，对于研究CPSP具有较高的循证医学证据，具有一定的临床价值。

通过本研究我们可以分析发现，围术期的负向精神状态（焦虑、抑郁）和大的手术创伤（骨科手术、术后24小时内运动疼痛程度较高）是导致CPSP发生的重要危险因素。如果说大的手术创伤是较难避免的外周危险因素的话，由于人体疼痛敏感性同时也受到中枢神经痛觉下行调控系统的重要影响，围术期的负向精神状态很可能通过痛觉下行调控系统增加患者的疼痛敏感性，易化慢性疼痛的发生。而对于围术期的焦虑、抑郁等负向精神状态，可以通过医生与患者充分的沟通交流、及时的心理疏导及药物干预等措施，降低围术期的负向情绪程度，从而减少CPSP的发生。该方面的提前干预是相对易于实现又可能使CPSP高危人群获益的有希望的措施，值得在未来进行更深入的研究。

翻译：丁冰倩

审校点评：王莉琴

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