【短效肌松大家谈第四期】潘守东教授：儿童手术麻醉

主题:儿童手术麻醉

受访专家：潘守东教授

主任医师，医学博士，硕士生导师   首都儿科研究所附属儿童医院麻醉科主任   中华医学会麻醉学分会小儿麻醉学组委员   中国心胸血管麻醉学会小儿麻醉分会候任主任委员   北京医学会麻醉学分会委员、小儿麻醉学组副组长   北京医师协会麻醉专科医师分会常务理事   北京市朝阳区临床麻醉质量控制与改进中心副主任委员     

采访背景

肌肉松弛药（肌松药）是作用于神经肌肉接头前膜及后膜（终板）烟碱样乙酰胆碱受体的药物，肌松药作用于神经肌肉接头后膜受体，阻滞了神经肌肉兴奋的正常传递，产生肌肉松弛。肌肉松弛药的临床应用为外科手术和机械通气创造了良好的条件，且提高了某些疾病的治疗效果；随着全身麻醉的增加，肌松药的应用也明显增加。

因此，肌松药对于麻醉医生来说，是手里的一个重要武器。但我们普遍认为是比较安全的药物，往往忽略了很多药物存在着较多不良反应和副作用。因此如何正确认识肌松药、合理使用肌松药与拮抗药，是麻醉医生的基本功。

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问答

Q1、无论是解剖、生理和药理，儿童和成人都有着极大的不同，您认为在肌松药物的选择上，小儿患者最应关注的是什么？

潘守东教授：从解剖、生理、药理、病理各个方面出发，小儿患者在选择肌松药时，最重要的是满足临床手术的需求。

小儿患者最大的特点是处于不断地生长发育过程中。按年龄可分为：早产儿——足月新生儿——婴儿——儿童——青春期儿童，从疾病谱出发，很多儿童做手术是非常必要的，如新生儿先天性食管闭锁、脊柱侧弯、心脏手术、开胸手术，开颅手术、肿瘤的手术等，从解剖、生理、药理、病理各个方面出发，小儿患者在选择肌松药时，最重要的是满足临床手术的需求。  

Q2、随着无肌松气管插管的研究进展，无肌松插管逐步得到关注，在这种情况下您如何看待肌松药在儿童手术患者中使用？

潘守东教授：我院在面对气管插管或喉罩患者时，选择肌松药后用喉罩维持术中麻醉，保证术后肌松药、镇静药、镇痛药在药效、剂量和副作用处于减少的状态。在无特殊情况下，推荐选择有肌松的气管插管，当然在一些特殊情况下要例外，如困难气道需要保留自主呼吸。

近期研究中出现一些问题，如七氟烷吸入到多大浓度可保证在没有肌松药的情况下完成气管插管？使用丙泊酚联合使用多大剂量的阿片类药，芬太尼或舒芬太尼或瑞芬太尼就可以完成气管插管？研究发现，如果不使用肌松药进行气管插管，患者所处的应激反应更为强烈。使用肌松药可以为手术提供更好的肌松插管的条件。在不使用肌松药时做气管插管，通常对其他药物的需求量会明显增加，包括吸入麻醉药、静脉麻醉药、阿片类药……在更大剂量后，产生的副作用也会相应增加，并且药物的代谢需要时间。因此在临床上应该综合的权衡是否选择无肌松气管插管。  

Q3、小儿的内心较成人更为脆弱，常对亲人有严重依赖，但手术室的无菌要求不允许患者家属进入。在心理、社会问题重要性逐渐增加的当今，请问您所在的单位有没有这方面的安抚措施？是怎么执行的呢？

潘守东教授：我院特别关注小儿患者心理健康，在治疗过程中，不光治疗孩子躯体的疾病，还要保证孩子心理的健康。因此，2019年医院提出了“无哭声”手术室的计划。

医院会根据小儿患者的年龄阶段匹配相对应的措施，如年龄较小的儿童选用乘坐小汽车的方式进入手术间，年龄较大的儿童可以使用平板电脑，以玩游戏、看动画、听故事的形式分散其注意力，让身心处于完全放松的状态。同时，也完善了一系列措施，如在术前等候区设置亲子阅读书屋、安排志愿者陪小朋友做手工、在苏醒后允许家长进入恢复室来缓解小儿患者的焦虑。   在“无哭声”手术室的计划执行过程中，我院做了相关的临床观察和研究。研究发现使用以上舒适化医疗措施可明显降低小儿患者的术前焦虑评分和苏醒期躁动评分，在后续回访中发现，术后行为改变的发生率明显降低，从20%下降到2%，完全通过非药物的手段达到了良好效果。   这一计划和系列措施得到了社会公众和家长的认可，获得了中央电视台的采访报道和国家卫健委现代医院管理优秀案例的奖项。从2019年提出“无哭声”手术室计划后，医院不断丰富其内涵，致力于小儿患者舒适化医疗。  

Q4、在对年龄小于1个月新生儿用药时，现有临床常用的肌松药获批年龄其实均未覆盖该年龄阶段，多为超说明书用药，请问您在这种情况下是如何选择肌松药的呢？

潘守东教授：新生儿在面对复杂且耗时较长的手术时，尤其推荐选用短效肌松药——米库氯铵，可保证术中肌松的同时有利于提升术后的苏醒质量。

在临床上使用肌松药时，最大的顾虑是新生儿身体容易产生蓄积。因为其肝肾功能、脑功能、血脑屏障发育不完善。所以在临床选择上非常的慎重，我院对于新生儿患者使用肌松药的经验是：药物剂量一定要减少。 在选择中效肌松药时，需要根据征象，如有自主呼吸或体动时追加药物，而不是按照定时来追加，这样就可以在一定程度上减少药物蓄积。   如果想要避免药物蓄积，可以选用短效肌松药——米库氯铵。该药物不经过肝肾代谢，持续输注不会对患者身体造成负担，例如患有胆总管囊肿的胎儿或儿童肝功能较差，我院会选用米库氯铵进行持续输注，可以保证术中拥有良好的肌松条件，术后无肌松残余症状。  

Q5、监护人对于患儿接受全身麻醉这件事情常常有过多的担忧，也是出于民众对麻醉的缺乏认识，常常认为麻醉会“变傻”，请问在这方面，您的专业看法是怎样的？怎样解除家长过多的担忧？

潘守东教授：不论是手术需求，还是诊疗操作的需要，在现代化医院中都是经过专业化培训的麻醉医生在为小朋友保驾护航。各位家长不用过多担心，麻醉不会对孩子神经发育或智力产生的影响。

目前，国际一项多中心参与、具有前瞻性和随机对照的研究——GAS研究，从2013年开始，将新生儿随机的分成两组，一组使用全身麻醉，另一组使用半麻的方式进行观察；到2015年，为两组儿童做贝氏神经发育量表测量，研究结果显示两组儿童发育情况无任何差异；在2019年，为两组儿童进行韦氏智力量表测量智商，研究结果依然无任何差异，研究结论也获得了国际权威杂志——《柳叶刀》认可。因此，麻醉对小儿患者的神经发育和智力并无影响。  

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