一文了解：乳腺癌术前的新辅助治疗

针对中晚期肿瘤患者，尽管手术治疗效果明显，但肿瘤复发的几率还是很大。

术后复发的主要原因是存在微转移灶，而辅助和新辅助治疗可将微转移性疾病复发风险降到最低。因此，术前新辅助治疗和术后辅助辅助治疗已经成为肿瘤综合治疗的重要部分。

新辅助治疗是指主要治疗手段（比如手术）之前做的一种治疗。根据不同的肿瘤类型，新辅助治疗手段可能是化疗，内分泌，靶向，免疫，甚至可能是放疗。

同时，不是所有的患者都适用于新辅助治疗，一般来说只有局部晚期肿瘤的患者才是新辅助化疗的适用群体。如早期患者或者是晚期失去根治机会的患者，在临床上是不建议采取新辅助治疗的。

那么，今天我们就来聊聊乳腺癌术前的新辅助治疗。

2022年中国乳腺癌新辅助治疗专家共识提出：

1. 所有乳腺癌患者需要在明确病理学诊断及免疫组织化学（IHC）亚型划分后，制 订治疗策略。

2. 新辅助治疗适用人群的筛选。必选人群是指有局部治疗需求的患者，如期望新辅助治疗后降期手术、降期保乳和降期保腋窝的患者；优选人群是期望通过新辅助治疗了解肿瘤对相应治疗的反应性，并且根据全疗程新辅助治疗后是否达到病理学完全缓解（pCR）而制订后续辅助治疗策略，因此更推荐对于有一定肿瘤负荷（T2期或N1期及以上）的三阴性或HER2阳性乳腺癌患者进行新辅助治疗。

在2023 CSCO 乳腺癌诊疗指南中给出了明确的适应症人群：

1.肿块较大 （乳房原发肿物>5cm时，即可考虑新辅助治疗；若乳房原发肿物为2~5cm，应综合其他生物学指标选择是否先行药物治疗） ；
2.腋窝淋巴结转移；
3.HER-2阳性；
4.三阴性； 以HER-2阳性或三阴性作为乳腺癌术前新辅助药物治疗选择的标准时，肿瘤应大于2cm，或可以加入严格设计的临床研究。
5.有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者。

一、HER-2阳性乳腺癌的新辅助治疗

HER-2阳性乳腺癌是乳腺癌分子分型中特殊的一种类型，在整体乳腺癌患者中发病率约占20%--30%，尤其是在年轻女性（<35岁）乳腺癌患者中发病率偏高，其过表达（阳性）与乳腺癌的复发、转移、预后呈正相关。

新辅助治疗方案建议：

具体方案介绍：

新辅助化疗后HER-2阳性乳腺癌患者的辅助治疗

1. 新辅助抗HER-2治疗仅使用曲妥珠单抗

2. 新辅助抗HER-2治疗使用曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗

*新辅助治疗使用双靶的患者，若未达pCR，应合理选择后续治疗：

在足疗程的前提下，若肿瘤退缩明显(如Miller& Payne分级达3~4级)，专家组倾向继续使用双靶向治疗；

对于肿瘤退缩不明显(如Miller & Payne分级为1~2级)，专家组更倾向换用T-DM1治疗；

二、三阴性乳腺癌的新辅助治疗

三阴性乳腺癌是指雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和人表皮生长因子受体2（HER2）的表达均为阴性的乳腺癌，约占所有乳腺癌病理类型的15%～20%。三阴性乳腺癌的预后差、复发转移率高、死亡率高。

新辅助化疗方案

新辅助治疗三阴性乳腺癌患者的辅助治疗

三阴性乳腺癌患者，应根据新辅助治疗后是否达pCR选择后续治疗，在足疗程的前提下，新辅助化疗如果未达pCR，根据CREATE-X研究结果，术后可予6~8周期的卡培他滨治疗，对于有BRCA突变的患者，在新辅助治疗后，也可考虑使用奥拉帕利治疗。

仅在新辅助治疗中使用PD-1抑制剂的患者，辅助治疗才考虑使用PD-1抑制剂。新辅助治疗中已经使用PD-1抑制剂的三阴性乳腺癌患者，术后是否达pCR，术后都可以继续使用PD-1抑制剂满1年，使用过程中应严格监测患者的不良反应。

三、激素受体（ER）阳性乳腺癌的新辅助治疗

ER阳性/HER-2阴性乳腺癌是最常见的乳腺癌亚型，占年龄＜50岁患者的65%，占老年患者的75%。激素受体阳性的乳腺癌患者预后较好，无论患者为早期或晚期，激素受体阳性晚期乳腺癌的生存期均长于激素受体阴性的患者。

新辅助化疗

新辅助内分泌治疗

对需要术前新辅助治疗而又不适合化疗、暂时不适合手术或无须即刻手术，以及新辅助化疗不敏感的激素依赖型患者，可考虑新辅助内分泌治疗。

绝经后激素受体阳性患者，新辅助内分泌治疗推荐第三代芳香化酶抑制剂，包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦；部分不适合芳香化酶抑制剂的患者(如骨密度T<-2.5)，可考虑使用氟维司群。

绝经前激素受体阳性患者，新辅助内分泌治疗可选卵巢功能抑制联合芳香化酶抑制剂。

对于部分需要接受新辅助内分泌治疗的局部晚期患者，也可考虑内分泌联合CDK4/6抑制剂，或参加临床研究。

新辅助内分泌治疗一般应每两个月进行一次疗效评价，治疗有效且可耐受的患者，可持续治疗至6个月。完成术前内分泌治疗后，接受手术治疗，根据术后病理，选择后续治疗方案。

绝经前患者术前内分泌治疗与术前化疗比较的临床研究结果尚有限，除临床研究外，目前原则上不推荐对绝经前患者采用术前内分泌治疗。

四、乳腺癌患者接受新辅助治疗后的病理评估

乳腺癌接受新辅助治疗后会进行再次的病理评估，目前国内常用Miller&Payne系统评估原发病灶。该系统主要通过比较治疗前空芯针穿刺与治疗后的手术标本，针对新辅助治疗后乳腺原发灶残余浸润性肿瘤的细胞丰富程度进行评估。

具体判读方法如下：

另外还有一种适用于不同亚型乳腺癌治疗后的病理评估：RCB系统。

根据乳腺原发灶残余肿瘤范围(mm×mm)、残余肿瘤的细胞密度(%)、原位癌所占比例(%)、阳性淋巴结枚数和淋巴结转移癌最大径(mm)可获得RCB指数及对应的RCB分级；

RCB系统已通过长期数据的临床验证，可同时评价新辅助治疗后的乳腺肿瘤及淋巴结状况，是一种可以量化残余肿瘤的评估系统。

RCB具体分级如下：

建议将pCR定义为乳腺原发灶无浸润性癌(可存在导管原位癌)且区域淋巴结阴性，即原发灶MP5级且淋巴结阴性，或RCB分级0级。

ypTNM分期，ypT的分期依据是残余浸润癌的最大病灶，ypN的分期依据是残余转移癌的最大病灶，治疗后形成的纤维组织和坏死成分不计入ypN的分期。根据ypT、ypN和ypM的不同组合，将新辅助治疗后的肿瘤归入不同的yAJCC分期组别。

参考资料：

1. 中国乳腺癌新辅助治疗专家共识（2022年版）

2. 2023 CSCO 乳腺癌诊疗指南

本文作者：医世象 佐罗，转载请联系授权。