疫苗前沿 | CID：应考虑使用疫苗控制侵袭性肺炎球菌感染相关心血管事件的发生

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction, AMI）是全球死亡的主要原因之一。先前的研究表明，急性细菌感染可能因强烈的炎症反应而导致严重后果，而在病毒和细菌感染的患者中，同样也有发生AMI的报道。

肺炎链球菌是急性社区获得性感染的主要病原体，常引起侵袭性肺炎球菌病（invasive pneumococcal disease, IPD）的发生，长期威胁着老年人群、慢性病人群等高风险人群的健康，但当前仍不清楚侵袭性肺炎球菌病是否会增加AMI的风险，肺炎链球菌疫苗能否有效控制相关AMI的发生，也是一个值得关注的问题。

近期，Clinical Infectious Diseases杂志发表了题为《Risk of Acute Myocardial Infarction Among Patients With Laboratory-Confirmed Invasive Pneumococcal Disease: A Self-Controlled Case Series Study》的文章。研究基于田纳西州的实验室数据和医院监测数据进行自身对照病例系列研究（self-controlled case series, SCCS），以验证实验室确诊的IPD和AMI之间的关联[1]。

研究方法  

研究使用田纳西州活性细菌核心监测（ABCs）系统以及医院出院数据系统（HDDS）的数据。该回顾性队列包括2004年7月1日至2018年12月31日期间首次因AMI住院的患者（年龄≥18岁），并在AMI住院前后365天内经实验室确诊为IPD。患者随访开始于首次AMI发生前1年，直到病例死亡、AMI发生后1年或研究结束（2019年12月）。

每个研究对象随访的日期相对于IPD标本采集日期被分为5个时期：对照期（IPD标本采集前10至8天）、IPD检测前期（IPD标本采集前7至1天）、IPD风险期（IPD标本采集后0-7天）、IPD后风险期（IPD标本采集后8-28天）、对照期（IPD检测后第29天至随访结束）（图1）。使用条件泊松回归模型来计算每个风险期与对照期相比的发生率比（IRR）和95%置信区间（CI）。

研究结果

研究人群

研究从田纳西州ABCs系统和HDDS系统中，纳入5,877例经实验室确诊的IPD患者。其中，5.5%（324名）在AMI首次住院前后1年内进行了IPD标本采集，14例（4.3%）在首次AMI后一年内再次发生AMI。

经实验室检测，约18%的IPD的致病病原体为7价肺炎球菌结合疫苗（pneumococcal conjugate vaccine, PCV7）或13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13）覆盖的血清型，53%为非疫苗覆盖的血清型，29%的血清型不详。

在纳入的AMI患者中，非ST段抬高心肌梗死（74.3%）为最常见的AMI类型，其次为不明原因急性心肌梗死（16.3%）和ST段抬高心肌梗死（8.9%）。

图1 随访期间基线、对照期和风险期示例

临近IPD标本采集日期的AMI入院或出院情况  

研究发现，AMI住院频率在IPD标本采集前1天或采集当天出现高峰，对照期内分布均匀（图2）。338例AMI住院患者中，56.5%（n=191）的患者在IPD检测前期（5.6%）、风险期（48.8%）或IPD后风险期（2.1%）住院（表1）。

对于IPD风险期发生的AMI（n=165），86.7%的患者在住院时IPD标本呈阳性。

图2 2004-2019年IPD标本采集日期相对于AMI住院日期的分布

SCCS分析结果  

主分析结果显示，与IPD前对照组（22.9/100人年）、IPD后风险期（48.3/100人年）和IPD后对照组（41.8/100人年）相比，IPD前检测期和IPD风险期AMI的发病率明显较高（分别为306.0和2547.2AMI/100人年），调整后的IRR分别为10.29（95%CI：6.33-16.73）、92.95（95%CI：72.17-119.71），IPD后风险期则无显著升高（IRR=1.83；95%CI：0.86–3.91）。

考虑到年龄、PCV接种时期和季节性因素，比较不同时期的AMI发病率，观察到与IPD前后对照期相比，IPD风险期AMI发病率高出近93倍（95%CI：72.2-119.7）。此外，IPD检测前1-7天AMI发病率升高，IPD检测后8-28天AMI发病率升高，但结果不显著。

表1 2004-2019年不同时期的AMI发病率比（IRR）

分层分析、敏感性分析与主分析结果一致（表2）。与前对照期相比，IPD后对照期（即IPD检测后29-365天;IRR=2.95，95%CI：2.01-4.32）AMI发病率较高。

表2 2004-2019年不同时期AMI发病的分层分析和敏感性分析

总结

该研究发现，实验室确诊的IPD与AMI住院发生率较高有关。研究提出，考虑到肺炎球菌疾病是疫苗可预防疾病，因此肺炎球菌结合疫苗的接种，可降低社区风险人群中心血管事件的发生风险。

这一观点与既往一项针对老年人的巢式病例对照研究的结论一致。研究发现与未接种23价肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）者相比，接种PPV23者的AMI发生风险明显降低（OR=0.7，95%CI：0.62-0.80）[2]。另一项评价肺炎球菌疫苗在成年人群中有效性的系统综述和Meta分析同样显示，与未接种肺炎球菌疫苗的研究人群相比，接种者发生心肌梗死的风险显著降低（HR=0.73，95%CI：0.56-0.96）[3]。这些研究也可为患者及医生在决定是否接种肺炎球菌结合疫苗时提供一定的参考。

社区获得性肺炎是成年人群可见、老年人群和慢性病人群易感的感染性疾病，肺炎链球菌也是社区获得性肺炎的常见病因。除了AMI外，肺炎球菌感染也可以引起菌血症、脑膜炎等，严重威胁人群健康。肺炎球菌疫苗可有效预防肺炎球菌感染，降低上述感染的发生率。世界卫生组织在疫苗可预防疾病的分级中，将肺炎球菌感染确定为需要“极高度优先”使用疫苗的情况。

目前临床上使用的肺炎球菌疫苗有2种，分别为肺炎球菌多糖疫苗（PPV）和肺炎球菌结合疫苗（PCV）。在我国，PPV23也是目前唯一用于老年人肺炎球菌感染预防的疫苗。积极为易感人群提供肺炎链球菌疫苗接种，以“防患于未然”的态度控制肺炎链球菌的感染与传播，是减少肺炎链球菌感染率及耐药性、保障感染高危人群生命健康的重要举措。

参考文献

[1]Wiese AD, Mitchel E, Ndi D, et al. Risk of Acute Myocardial Infarction Among Patients With Laboratory-Confirmed Invasive Pneumococcal Disease: A Self-Controlled Case Series Study[J]. Clinical Infectious Diseases, 2023: ciad065.

[2]Narii N, Kitamura T, Komukai S, et al. Association of pneumococcal vaccination with cardiovascular diseases in older adults: The vaccine effectiveness, networking, and universal safety (VENUS) study[J]. Vaccine, 2023, 41(13): 2307-2313.

[3]Jaiswal V, Ang SP, Lnu K, et al. Effect of Pneumococcal Vaccine on Mortality and Cardiovascular Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicin. 2022; 11(13):3799.

撰写 | Vaccine前沿

校稿 | Gddra

编审 | Hide / Blue sea

编辑  设计 |  Alice

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