主动脉瓣狭窄合并主动脉缩窄一期介入修复麻醉管理1例

张凯文1 李美红1 姚文龙1 曾和松2 万里1　

1华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科，武汉 430030；2华中科技大学同济医学院附属同济医院心血管内科，武汉 430030

国际麻醉学与复苏杂志,2023,43(06):638-641.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20220919‑00823

CASE DISCUSSION

【病例析评】

1、病例资料

1.1病史回顾

患者，女，56岁，身高162 cm，体重65 kg，因“活动后胸闷胸痛8个月”入院。既往高血压病史，SBP最高可达180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），每日口服缬沙坦80 mg治疗。体格检查：心率83 次/min，血压160 mmHg/110 mmHg，颈椎活动可，张口度3指，Mallampati气道分级Ⅱ级，双肺呼吸音清, 主动脉瓣区可闻及收缩期喷射性杂音，双下肢无水肿。乳酸脱氢酶245 U/L，高敏心肌肌钙蛋白I 31.7 ng/L，B型钠尿肽前体2 580 ng/L。血常规、电解质、肝肾功能基本正常。CTA显示胸主动脉起始段局部明显狭窄伴侧支循环形成，心脏彩色多普勒超声检查提示主动脉瓣重度狭窄伴二叶畸形（瓣口面积0.2 cm2及跨瓣压差134 mmHg），二尖瓣中度关闭不全，肺动脉压力49 mmHg，左心肥厚并左室收缩功能减低，射血分数（ejection fraction, EF）35%。ASA分级Ⅲ级，美国纽约心脏病学会（New York Heart Association, NYHA）心功能分级Ⅲ级。初步诊断：主动脉缩窄（coarctation of the aorta, CoA）、重度主动脉瓣狭窄（aortic stenosis, AS）、高血压病Ⅲ级很高危组。拟全麻下行经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）及CoA支架置入“一站式”介入手术。

1.2麻醉诱导与维持

入室后常规监测ECG、BIS、SpO2。贴好体外除颤电极片，备用体外循环机。局麻下行左侧桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压。麻醉诱导前患者的生命体征如下：有创动脉血压164 mmHg/112 mmHg、心率82 次/min、SpO2 99%、血气分析结果基本正常。

开放外周静脉通路，依次给予舒芬太尼（生产批号：11A10331，宜昌人福药业有限责任公司）0.3 μg/kg、苯磺顺阿曲库铵（生产批号：210531AT，江苏恒瑞医药股份有限公司）0.2 mg/kg、依托咪酯（生产批号：YT220123，江苏恩华药业股份有限公司）0.3 mg/kg行麻醉诱导，气管插管后机械通气，潮气量6~8 ml/kg，呼吸频率10~15次/min，吸呼比1∶2。麻醉维持采用吸入1.5%~2.0%七氟醚（生产批号：21091921，上海恒瑞医药有限公司），静脉泵注丙泊酚（生产批号：E21120711，四川科伦药业股份有限公司）4 mg·kg−1·h−1、右美托咪定（生产批号：22011931，扬子江药业集团有限公司）0.5 μg·kg−1·h−1、瑞芬太尼（生产批号：10A12191，宜昌人福药业有限责任公司）0.15 μg·kg−1·min−1，麻醉期间维持BIS在40~60。超声引导下经右颈内静脉穿刺，置入三腔中心静脉导管监测CVP为20.7 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。血管活性药物准备包括肾上腺素（生产批号：210304，远大医药有限公司）10 mg/L、去甲肾上腺素（生产批号：210722，远大医药有限公司）20 mg/L、硝酸甘油（生产批号：210316，北京益民药业有限公司）50 mg/L。术中采用经食管超声评估心脏功能及手术效果。

1.3手术经过

常规进行消毒铺巾，穿刺右侧股静脉，置入6 F血管鞘并送入临时起搏电极至右室心尖部，调试起搏器确认电极位置，无误后固定电极线备用。穿刺右侧桡动脉作为辅路，置入6 F血管鞘，送导管至冠状动脉口造影示: 右冠状动脉近中段狭窄60%，左前降支中远段动脉粥样硬化，左冠状动脉主干未见明显狭窄。从右侧桡动脉置入猪尾导管至右冠窦底，连接高压注射器，造影示：AS合并降CoA。经右股动脉送入猪尾导管至胸CoA远端。外科切开暴露左颈内动脉，直视下穿刺并置入8 F血管鞘，送入导管至主动脉根部，直头超滑导丝跨主动脉瓣至左室，经导丝交换猪尾导管。测压显示左室‑主动脉根部压力阶差约100 mmHg，CoA近远端压力阶差约30 mmHg（表1）。

术中先经右股动脉置入支架解除CoA。由于梗阻解除会导致血压下降，因此，使用小剂量去甲肾上腺素0.05 μg·kg−1·min−1增加外周血管阻力，从而维持血流动力学的稳定。再经左侧颈内动脉入路完成TAVR。具体操作如下：先沿导丝将20 mm球囊送至主动脉瓣处，临时起搏心率至180 次/min，待MAP降低至60 mmHg以下，快速扩张球囊后，暂停起搏。再将预先准备的24 mm瓣膜沿导丝放至主动脉瓣环处，确定位置无误后，调节起搏器至120 次/min，释放瓣膜。采用经食管心脏超声心动图评估瓣膜有无反流、瓣周漏等情况，再次送入20 mm球囊对瓣膜进行扩张。术前经食管超声心动图检查监测主动脉瓣呈二叶，舒张期可见轻度反流信号，EF为35%。瓣膜释放，行球囊扩张后，瓣膜形态圆形，瓣周可见极轻度反流信号，升主动脉内未见明显异常光带影，心包未见明显脏壁层分离，术后EF增加至41%。本例患者在球囊扩张、瓣膜释放阶段，快速心室率后自主循环难以恢复，发生了无脉性电活动，血压下降至31 mmHg/24 mmHg、心率降至45 次/min，CVP 42 cmH2O，此时将去甲肾上腺素泵注速度由0.05 μg·kg−1·min−1逐渐递增至0.2 μg·kg−1·min−1，并静脉推注肾上腺素0.1 mg，循环才逐渐恢复正常。术毕手术间复苏，行动脉血气分析，结果无异常。在肾上腺素0.1 μg·kg−1·min−1维持下，循环稳定，15 min后意识及肌力恢复后拔除气管导管，观察20 min，返回病房。手术历时约260 min，术中尿量300 ml，失血量50 ml，输注晶体液1 000 ml。术后随访恢复良好，症状明显改善，NYHA心功能分级Ⅱ级，8 d后出院。

2、分析与讨论

2.1病理生理特点

CoA在各类先天性心脏病中占5%~8%，缩窄多位于弓降部动脉导管附近。AS是由先天性瓣膜畸形、瓣膜钙化或风湿性疾病等所致的心脏瓣膜疾病，发病率随年龄的增加而增加。然而CoA合并心瓣膜疾病患者十分罕见，发病率<1%。CoA远端血流骤减，血压下降导致肾等器官供血不足，产生肾素继而导致高血压。缩窄近端血压持续增高，加快主动脉瓣病变恶化，病情进展迅速，生存率低。由于这类疾病病变复杂，缺乏手术经验，给麻醉处理带来了一定挑战。充分认识病理生理改变，理解手术对循环系统带来的潜在影响是麻醉处理成功的关键。

2.2“一站式”手术选择

TAVR是近年来治疗重度AS的介入新技术，相比于开胸手术，TAVR具有手术时间短、创伤小、术后康复快等特点。对于CoA患者，介入治疗同样是一种有效、安全的选择。随着介入技术的发展和经验的总结，介入手术的适用范围也愈加广泛，“一站式”解决多个心血管问题的报道增多。但是，国内目前尚未发现CoA合并AS“一站式”介入手术的报道。

对于该患者，是否“一站式”手术及手术顺序存在争议：若先行TAVR，则围手术期心脏后负荷较大，手术的风险大大增加，等待二期主动脉支架置入手术期间容易心力衰竭；若先行CoA支架置入术，患者心肌储备功能差，主动脉瓣病变加重，围手术期风险依然较大。因此，在对CoA近端与远端压差、主动脉瓣跨瓣压差充分评估后，我们选择“一站式”手术，依次解决CoA与AS的问题，但这对术中循环的稳定提出了很高的要求。

2.3麻醉注意事项

相比单纯TAVR手术，此次TAVR联合主动脉支架置入麻醉中应特别注意：

① 优先选择气管插管全麻，方便食管超声的放置，便于处理各种突发情况来保证患者的安全。

② 保证充足的前负荷，麻醉药物的扩血管作用可导致有效循环血量相对不足，术中监测CVP和每搏量变异度，可在经食管超声心动图检查指导下调整适宜的左室前负荷。

③ 提高外周阻力。CoA解除后，后负荷突然大幅度降低，患者DBP也急剧下降，心肌供血严重匮乏，甚至出现心搏骤停现象。球囊扩张、瓣膜释放阶段，急性主动脉瓣重度反流，导致左心室容量负荷急剧增加，患者的心肌储备有限而不足以代偿，再加上置入支架后，舒张期主动脉弹性回缩力降低，冠状动脉供血减少，循环较难恢复，积极给予血管活性药，必要时进行持续有效的心肺复苏，循环辅助装置应保证时刻处于备用状态，以便迅速建立体外循环或体外膜氧合。

④ 避免心动过速，术中维持偏慢的心率（<70 次/min）以降低心肌氧耗，于降CoA处置入支架后，狭窄解除，此时心率不能太慢，必要时使用临时起搏器。

⑤ 注意心、脑、肾保护。患者心功能不佳，为维持心肌氧供需平衡，术中应保持较高的Hb水平（>100 g/L）。在球囊扩张、瓣膜释放阶段，可能会引起主动脉瓣的钙化斑块脱落，术中应监测瞳孔变化及血氧，保持适当的动脉血压、充足的脑灌注以防脑卒中。另外，造影剂的大量使用极大增加了术后急性肾损伤风险，围手术期应密切监测尿量,适当应用利尿剂，谨慎使用人工胶体，应视情况采用水化方案。

⑥ 手术中有许多危险因素，随时可能出现危及生命的并发症，包括血管并发症、心包积血压塞、冠状动脉阻塞以及心肌梗死等。如果术中Hb持续下降，应考虑血管破裂穿孔的可能，需及时与手术医师沟通，可通过球囊封堵及外科手术予以补救。心包积血压塞为极危重情况，多由瓣环破裂、导丝引起的心室或主动脉穿孔所致，超声监测有助于发现此类情况的存在，需立即行外科修补，对于导丝或者起搏导线引起的静脉出血可行心包引流处理，并密切观察。心肌梗死的最常见原因为急性冠状动脉闭塞，在术前评估时应特别注意人工瓣膜与冠状动脉开口的关系以及瓣叶增厚及钙化情况，术中可通过冠状动脉造影观察灌注情况，或采用导丝进行冠状动脉保护。

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