临床研究|星状神经节阻滞对老年患者腹腔镜胃肠道恶性肿瘤根治术后睡眠障碍的影响

以下文章来源于临床麻醉学杂志 ，作者严诗婷,张冬生,等

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星状神经节阻滞对老年患者腹腔镜胃肠道恶性肿瘤根治术后睡眠障碍的影响

严诗婷 于乐洋 郁言龙 袁博 王莹 李宁 李虎 张冬生 张转

扬州大学附属医院麻醉科

通信作者：张冬生

基金项目：扬州市卫生和计划生育委员会基金医学重点人才培养项目（ZDRC201815）；扬州大学附属医院院级课题重点项目（YZYY2017-07）

【摘要】

目的

探讨星状神经节阻滞（SGB）对老年患者腹腔镜胃肠道恶性肿瘤根治术后睡眠障碍（POSD）的影响。

方法

选择择期行腹腔镜胃肠道恶性肿瘤根治术的老年患者40例，男23例，女17例，年龄≥65岁，BMI 18.5～24.0 kg/m2，ASA Ⅰ—Ⅲ级。采用随机数字表法将患者分为两组：术前行SGB组（S组）和对照组（C组），每组20例。使用体动记录仪记录术前1 d、术后1、2、3 d夜间的睡眠质量。采用匹兹堡睡眠指数（PSQI）量表评估术前1 d、术后1、2、3、5、7 d夜间的睡眠情况和POSD的发生情况，PSQI＞7分为睡眠障碍，总分越高表示睡眠质量越差。检测并记录术前1 d、术后1 d及术后3 d时血浆IL-1、IL-6及IL-10浓度。

结果

与C组比较，S组术后1、2 d夜间总睡眠时间（TST）明显延长、睡眠效率及睡眠维持率明显增加、睡眠期变化指数明显降低、清醒次数明显减少（P＜0.05），术后1 d夜间入睡后清醒时间（WASO）明显缩短、体动次数明显减少（P＜0.05），术后1、2 d夜间PSQI评分及POSD发生率明显降低（P＜0.05），术后1 d IL-6浓度明显降低，术后3 d IL-1浓度明显降低，IL-10浓度明显升高（P＜0.05）。

结论

星状神经节阻滞可减轻腹腔镜胃肠道恶性肿瘤根治术后炎症反应，改善患者术后睡眠障碍。

【关键词】

星状神经节阻滞；睡眠质量；术后睡眠障碍；胃肠道；恶性肿瘤

术后睡眠障碍（postoperative sleep disturbance， POSD）是术后脑功能障碍的表现之一，可对手术效果产生严重的负面影响，如谵妄风险、疼痛敏感性及心血管不良事件发生率升高等［1-2］。胃肠道恶性肿瘤临床常见，发病率逐年上升，手术为其主要治疗方式之一［3-4］。胃肠道恶性肿瘤根治术创伤较大，患者术后身体机能严重降低，饮食情况受到限制。这些均可导致患者产生负性情绪，降低睡眠质量［2］。既往对POSD的干预常采用苯二氮类或右美托咪定等药物治疗，即通过抑制中枢神经活动使患者产生被动睡眠，但长期使用易导致精神及生理依赖［5］。星状神经节阻滞（stellate ganglion block， SGB）可通过阻滞颈部交感神经节，调节植物神经系统功能及机体生物节律，既往用于乳腺癌术后类更年期综合征［6］、区域疼痛综合征及创伤后应激障碍等患者的治疗［7-8］，在治疗过程中，研究者发现患者睡眠同时得以改善。本研究通过体动记录仪持续监测、匹兹堡睡眠指数（Pittsburgll sleep qudity index， PSQI）量表及血液学相关指标分析，探讨SGB对胃肠道恶性肿瘤根治术患者术后睡眠质量的影响，旨在为临床防治POSD提供参考。

资料与方法

一般资料

本研究经医院伦理委员会批准（2021-YKL3-01-003），在ClinicalTrails.gov网站注册（NCT04800653），患者或家属签署知情同意书。选择2021年6月至2022年5月择期行胃肠道恶性肿瘤根治术的患者，性别不限，年龄≥65岁，BMI 18.5～24.0 kg/m2，ASA Ⅰ—Ⅲ级。排除标准：术前存在睡眠障碍（PSQI＞7分），非当天首台手术，手术时长<2 h，已知对麻醉药物过敏，长期使用阿片类药物或镇静催眠药物，有精神或神经病史，有硬膜外麻醉禁忌，既往或计划接受神经外科手术，听力或视力障碍，无法行量表评估。剔除标准：随访资料不完善，中途退出，SGB或椎管内麻醉失败或发生并发症，术后转入ICU。 

分组与处理

采用随机数字表法将患者分为两组：术前行SGB组（S组）和对照组（C组）。S组在硬膜外阻滞后麻醉诱导前行左侧SGB：患者头偏向右侧，将高频探头（6～13 MHz）放置于C6和C7横突之间，寻找最佳颈长肌影像，采用平面内进针技术，使用22 G穿刺针穿刺至左侧颈总动脉后方、颈长肌表面，回抽无脑脊液、血液及气体，注射0.375%罗哌卡因注射液5 ml（图1）。以出现左侧霍纳综合征（瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球内陷、同侧面部无汗及结膜充血）为阻滞成功的标志。SGB阻滞后患者平卧10 min，观察有无并发症发生。所有手术均由同一组外科医师实施，SGB均由具有丰富临床经验的同一名麻醉科医师实施。C组不行SGB。

麻醉方法

所有患者术前禁食8 h、禁饮4 h，入室后监测ECG、HR、BP、SpO2及麻醉深度指数（depth of anesthesia index， AI）（Conview YY-106麻醉深度监测仪）。局麻下行右颈内静脉穿刺置管，连接输液管路，输注复方氯化钠8 ml·kg-1·h-1。局麻下行桡动脉穿刺置管监测MAP。本研究采用全麻联合硬膜外麻醉。动静脉穿刺完成后，所有患者根据手术方式行硬膜外穿刺置管，胃癌肿瘤根治术选择T9—T10间隙，结直肠肿瘤根治术选择L1—L2间隙，以2%利多卡因3 ml作为试验剂量，确保无蛛网膜下腔阻滞后，硬膜外注射0.25%罗哌卡因10 ml，每隔1.5 h追加5 ml。麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.5 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg和罗库溴铵0.6 mg/kg。气管插管后采用容量控制模式机械通气，调整呼吸参数：VT 6～8 ml/kg，RR 10～12次/分，I∶E 1∶2，术中维持PETCO2 30～35 mmHg。麻醉维持：静脉泵注丙泊酚2～8  mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.05～0.2 μg·kg-1·min-1及右美托咪定0.3～0.5 μg·kg-1·h-1，吸入0.7 MAC七氟醚，术中间断静脉注射罗库溴铵维持适度肌松。

术中根据生命体征变化使用麻黄碱、去氧肾上腺素或阿托品，如术中MAP降低幅过基础值20%，静脉注射麻黄碱6 mg或去氧肾上腺素40 μg；如HR＜50次/分静注阿托品0.3 mg。维持鼻咽温36～37 ℃。维持AI 40～60。右美托咪定、罗库溴铵及七氟醚均于术毕前约30 min时停止使用，丙泊酚和瑞芬太尼均使用至术毕。术毕待患者达拔管条件后，拔除气管导管，转至麻醉后恢复室（post-anesthesia care unit， PACU）。术后行患者自控静脉镇痛，具体方案：舒芬太尼1.5 μg/kg+阿扎司琼10 mg，加入生理盐水至100 ml，背景输注速率2 ml/h，追加剂量2 ml，锁定时间15 min。当VAS疼痛评分≥4分时，静脉推注氟比洛芬酯50 mg补救镇痛。

观察指标

记录液体入量、术中出血量、尿量、麻醉时间、手术时间、麻醉药用量、气管导管拔除时间、术后48 h镇痛泵有效按压次数及补救镇痛例数。采用SOMNO watch plus体动记录仪对患者进行监测，由不知分组情况的麻醉科医师记录术前1 d、术后1、2、3 d夜间的总睡眠时间（total sleep time， TST）、睡眠效率、睡眠维持率、睡眠期变化指数、清醒次数、入睡后清醒时间（wake after sleep onset， WASO）及体动次数。采用PSQI量表评估患者术前1 d、术后1、2、3、5、7 d夜间的睡眠情况和POSD的发生情况，由同一名不知分组情况的麻醉科医师进行评分，总分为21分，PSQI＞7分为睡眠障碍，总分越高表示睡眠质量越差［9］。由进行PSQI评分的同一名麻醉科医师记录患者术后1、2、3、5、7 d活动时VAS疼痛评分。于术前1 d、术后1 d及术后3 d时采集静脉血，采用ELISA法检测血浆IL-1、IL-6及IL-10浓度。记录SGB相关不良反应的发生情况。

统计分析

采用PASS 15.0软件进行样本量计算。以术后1 d夜间POSD的发生率为主要指标，根据预试验结果，S组及C组术后1 d夜间POSD发生率分别为81%和35%。行双侧检验，设α=0.05，1-β=0.9，每组至少需纳入患者19例。考虑20%的脱落率，每组需24例。

采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用单因素方差分析，方差不齐采用非参数检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

本研究初始纳入患者48例，S组有2例硬膜外穿刺失败，1例SGB操作后未出现霍纳综合征，1例手术时间小于2 h，C组有2例非计划转入ICU，1例硬膜外穿刺失败，1例中途退出。最终共纳入40例，每组20例。两组性别、年龄、身高、体重、BMI、ASA分级和手术类型等差异无统计学意义（表1）。SGB组未出现穿刺部位感染、血肿、神经损伤、局麻药中毒等不良反应。

与C组比较，S组气管导管拔除时间明显缩短，术后48 h镇痛泵有效按压次数及补救镇痛明显减少（P<0.05）（表2）。

与术前1 d比较，两组术后1、2 d夜间TST明显延长，睡眠效率及睡眠维持率均明显增加（P<0.05），WASO明显缩短，体动次数均明显下降（P<0.05）,S组术后1 d夜间睡眠期变化指数明显降低，术后1、2、3 d夜间清醒次数明显减少（P<0.05）。与术后1 d比较，S组术后2、3 d夜间TST明显缩短，睡眠效率、睡眠维持率明显下降，WASO明显延长，睡眠期变化指数、清醒次数、体动次数明显增加（P<0.05），C组术后3 d夜间TST明显缩短，睡眠效率明显下降，WASO明显延长，体动次数明显增加（P<0.05）。与术后2 d比较，S组术后3 d夜间TST明显缩短，睡眠效率、睡眠维持率明显下降，WASO明显延长，体动次数明显增加（P<0.05），C组术后3 d夜间TST明显缩短，睡眠效率明显下降，WASO明显延长（P<0.05）。与C组比较，S组术后1、2 d夜间TST明显延长，睡眠效率和睡眠维持率明显增加，睡眠期变化指数和清醒次数明显减少（P<0.05），术后1 d夜间WASO明显缩短，体动次数明显减少（P<0.05）（表3）。

与术前1 d比较，两组患者术后1、2、7 d时PSQI评分均明显升高（P＜0.05）。与C组比较，S组术后1 d及术后2 d PSQI评分及POSD发生率明显降低（P＜0.05）（表4）。

两组患者术后不同时点活动时VAS疼痛评分差异均无统计学意义（表5）。

与术前1 d比较，S组术后1、3 d的IL-6及IL-10浓度明显升高（P<0.05），C组术后3 d的IL-1、术后1、3 d的IL-6、术后1 d的IL-10浓度均明显升高（P<0.05）。与术后1 d比较，S组术后3 d IL-10浓度明显降低，C组术后3 d的IL-6、IL-10浓度明显降低（P<0.05）。与C组比较，S组术后1 d的IL-6浓度明显降低，术后3 d的IL-1浓度明显降低，IL-10浓度明显升高（P<0.05）（表6）。

讨论

接受胃肠道恶性肿瘤根治术的患者常因环境、手术应激、疼痛和制动等因素常发生POSD［10］。既往对POSD的干预常采用药物治疗，以苯二氮类为主，但易产生耐药性［11］，且尚无足够证据表明药物治疗可改善睡眠质量［12］。SGB临床应用广泛，常用于治疗植物神经失调性疾病［13］。SGB可通过抑制交感肾上腺系统，减少痛觉传导，改善因交感神经兴奋性过高而导致的睡眠障碍［14-15］。本研究通过对腹腔镜胃肠道恶性肿瘤根治术患者在术前行超声引导下左侧SGB，采用体动记录仪结合PSQI量表对患者术前及术后睡眠情况进行评估，发现SGB可改善POSD，减轻术后炎症反应。

本研究采用体动记录仪对患者术后1～3 d的睡眠时间、觉醒次数及睡眠效率等指标进行客观评估，结合PSQI对患者睡眠质量进行综合评估。体动记录仪是记录身体活动情况的穿戴式设备，具有穿戴简单、不影响睡眠活动及记录时间长等优势，是睡眠监测和临床随访的重要工具，多导睡眠仪的多导睡眠图是评价睡眠结构及睡眠障碍的金标准，体动记录仪监测与其具有良好的一致性［16-17］。本研究中，体动记录仪监测显示，接受SGB的患者术后前两晚TST、睡眠效率及睡眠维持率较术前未行SGB的患者均明显增加，且WASO、清醒次数及体动次数低于未接受SGB的患者，提示SGB可延长术后前两晚睡眠时间，并提高睡眠效率与睡眠维持率，改善患者睡眠质量。此外，接受SGB的患者术后前两晚PSQI评分及POSD发生率明显低于未行SGB的患者，这与体动记录仪记录的客观结果一致。PSQI评分越高，睡眠质量越差。本研究提示SGB可明显改善患者术后睡眠质量。

SGB对POSD的改善作用可能与SGB降低中枢交感神经张力，调节机体各系统平衡有关［18］。SGB可通过抑制围术期应激反应，降低交感神经兴奋性，调节大脑皮质功能、自主神经系统和内分泌系统功能，减少促肾上腺皮质激素释放激素、去甲肾上腺素及肾上腺素分泌，使机体生理功能得以调整，促使患者更易入睡，并维持理想的睡眠状态［18］。SGB可通过阻滞围绕椎基底动脉和大脑后动脉的交感神经丛，增加脑血流量，促进大脑皮质功能恢复，达到改善睡眠的目的［19］。SGB对POSD的改善作用也可能与SGB调节松果体褪黑素分泌有关，SGB可触发褪黑素生理节律恢复，减轻由于其水平波动而造成的睡眠节律紊乱及睡眠障碍［20］。手术创伤导致的炎症反应在POSD的发生中发挥重要作用，IL-1、IL-6及TNF-α可增加慢波睡眠、降低快动眼睡眠，这可能是术后短期内快动眼睡眠剥夺的原因之一［21］。本研究中，与未行SGB的患者比较，术前行SGB的患者术后第1天时IL-6降低，术后第3天时IL-1浓度降低及IL-10浓度升高，表明SGB对POSD的改善作用也可能与围术期炎症反应减轻有关。

在围术期特定条件下，环境、药物、手术创伤、手术应激及术后并发症引起不适等均可影响患者睡眠。术中交感活跃引起的儿茶酚胺升高可能与POSD有关，因高水平的去甲肾上腺素作用可维持清醒状态。本研究发现两组术后活动时VAS疼痛评分无明显差异，术后镇痛效果满意，排除了本研究中术后疼痛差异对睡眠的影响。行SGB的患者术后镇痛泵按压次数及术后补救镇痛明显低于对照组，提示SGB可有效减轻术后急性疼痛，这与Kumar等［22］及Salman等［23］研究结果一致。

本研究存在一定局限性。首先，本研究仅纳入了年龄≥65岁的患者，SGB对不同年龄患者POSD的影响仍需进一步研究。其次，本研究排除了术前存在睡眠障碍的患者，SGB对术前有睡眠障碍及无睡眠障碍患者POSD的影响可能不同，有待进一步深入研究。

综上所述，SGB可提高老年患者腹腔镜胃肠道恶性肿瘤根治术后睡眠质量，减轻术后炎症反应，降低POSD的发生率。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2023.05.007

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编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭