环形外固定支架矫正儿童创伤后踝内翻畸形伴内踝缺失

1病史简介

12岁男孩，主因“车轮绞伤右内踝部畸形3年余”入院。患儿3年多前乘坐摩托车时右踝被卷入车轮内，致右内踝开放骨折，于当地医院行手术治疗（具体不详），伤后半年家属发现孩子出现右踝“内翻”，后观察踝变形随生长渐加重。拍X线片示：右内踝缺失，右胫骨远端内侧骺板早闭，右踝内翻（图1）。

图1a及图1b 12岁男孩，X线片示右踝内翻畸形，右内踝缺失，右胫骨远端内侧骺板部分早闭，踝关节对位不良。

2专科查体

行走跛行，双下肢轻度不等长，右下肢较左下肢短缩。右内踝处可见皮肤凹陷伴贴骨瘢痕，未触及内踝结构，负重位时右踝内翻明显，内外翻应力下踝关节轻度不稳定。右踝关节屈伸活动可，右足趾活动、血运、感觉正常（图2）。

图2a-图2c 右下肢较左下肢轻度短缩，右内踝处可见皮肤凹陷伴贴骨瘢痕，未触及内踝结构，负重位时右踝内翻明显。

3辅助检查

标准双下肢站立位全长正位片显示右下肢短缩1.5cm，负重位双踝正位片（尽量包小腿全长）显示：右胫骨远端外侧角121°，负重时距骨向内侧移位增加，左胫骨远端外侧角90°，CORA分析显示右胫骨远端骺板上水平31°内翻畸形。CT示右胫骨远端骺板内侧骨桥形成，骨桥面积约20％，骨桥类型为边缘型（图3）。

图3a-图3e 标准双下肢站立位全长正位片示右下肢短缩1.5cm，负重位双踝正位示：右胫骨远端外侧角121°，负重时右距骨向内侧移位增加，左胫骨远端外侧角90°，CORA分析显示右胫骨远端骺板上31°内翻畸形。CT示右胫骨远端骺板内侧为边缘型骨桥形成，面积约20％。

4入院诊断

（1）右内踝开放伤术后

（2）右内踝缺失

（3）右胫骨远端内侧骺板早闭

（4）右踝内翻

（5）右踝关节半脱位

（6）双下肢不等长

5术前讨论

12岁男孩，病史、诊断明确，右踝内翻畸形明显，右内踝创伤后缺失，应力下踝关节轻度不稳定，目前骺板线还未闭合，骨骼发育尚未成熟，而右胫骨远端内侧骺板骨桥形成是畸形进行性加重的原因，术前CT评估为边缘型骨桥，比例约20％，伴右下肢短缩1.5cm，手术指征明确。

经讨论，考虑患儿骺板骨桥比例不大，可考虑行骨桥切除-骺开放手术，踝关节内翻畸形严重，且伴有贴骨瘢痕，局部软组织条件不佳，截骨后利用环形外固定支架逐渐矫正畸形可尽量降低软组织相关并发症风险，矫正时可以同时进行胫骨延长恢复双下肢不等长，腓骨行同水平截骨。

6手术技术

手术在止血带下操作。取右内踝瘢痕前方弧形切口，逐层分离显露胫骨远端骨膜后，先于切口内取自体脂肪备用。C型臂定位胫骨远端骺板及骨桥位置后，切开骨膜显露骨桥，以高速磨钻切除骨桥。 取预装的环形外固定支架，远端环置于胫骨远端骺板上方，以三枚橄榄针交叉固定，其中一枚固定下胫腓，近端两全环分别以两枚橄榄针交叉固定，并以一枚半钉加强固定，足环以两枚橄榄针交叉固定，并以一枚半钉加强固定。于内踝切口内骨桥切除上方干骺端处以电钻平行关节面钻孔后，骨刀行皮质骨截骨。于外踝处另取长约3cm切口，分离显露腓骨后，在胫骨截骨同平面截断腓骨并截除1cm。确认截骨满意后，连接外架并锁紧。 术中拍片示骺开放及截骨满意，外固定支架固定良好（图4），将取备的自体脂肪填充于胫骨远端内侧骺开放处。

图4a 术前计划模拟图；

图4b和图4c 术中拍片示骨桥切除/骺开放处（红色箭头处），截骨满意，外固定支架固定良好。

7术后处理

术后第二天开始主被动膝关节屈伸活动，术后第三天开始拄双拐下地，术后一周开始调整环形外固定支架逐渐矫正踝内翻畸形，每间隔两周拍片监测畸形矫正及截骨端矿化情况。为更好的增加踝关节稳定性、避免距骨进一步半脱位以及踝内翻畸形复发，在矫正畸形时适度过度矫正，等待截骨端矿化满意后去除外架。术后2年随访示踝内翻畸形矫正满意，患儿日常生活未诉不适，查体踝关节稳定，屈伸活动良好，肢体不等长纠正（图5）。

图5a及5b 逐渐调整外固定支架矫正内翻（适量过度矫正）及短缩畸形；

图5c及图5e 术后2年随访，踝内翻畸形矫正满意，双下肢等长，外观及功能恢复良好。

儿童创伤后踝内翻畸形及内踝缺失影响

踝关节周围累及骺板的骨折在儿童发生率位居第二，是需要住院治疗的十大原因之一[1]。骨折引起胫骨远端骺板部分早闭并不少见，即使是普遍认为引起骺板早闭发生率不高的Salter Harris I型及II型的骨折，文献报道其骨桥形成比例仍高达35.3%–39.6%[2-5]。一旦胫骨远端骨桥形成，极易引起踝关节畸形及下肢不等长[5-7]。而内踝开放损伤会直接影响胫骨远端内侧骺板，造成畸形的几率极高。踝关节承重面积小于膝关节，导致其每单位面积承载应力大大增加[8]。因此，一旦踝关节存在结构的异常非常容易引起骨性关节炎，不但带来明显的外观异常，还对患者日常生活造成负面影响。当骨桥比例不大，且儿童胫骨远端骺板具有足够生长潜力时，可考虑行骺开放手术，同时联合使用8字钢板来矫正其畸形。文献报道骨桥比例＞50％时行骺开放手术效果不佳[9],亦有文献报道骨桥比例大于25％时预后不理想[10,11]，因此需严格把握其适应症。而对于生长发育成熟儿童则需通过截骨手术来矫正畸形，包括开放与闭合截骨技术。外固定支架是畸形矫正的常用工具，畸形严重时采用外固定支架逐渐矫正畸形可降低术后并发症发生率。合并肢体不等长时可一并矫正。本例内踝开放性高能量损伤导致内踝缺失，治疗后形成贴骨瘢痕，且胫骨远端骺板内侧骨桥形成，继发出现严重踝内翻畸形，且由于内踝缺失，负重位时距骨向内侧移位明显增加-踝关节不稳定，和常见创伤后踝内翻畸形病例相比更为复杂。外固定支架是较好的治疗选择。内踝以及深三角韧带被认为是维持踝关节稳定性的关键部分，但内踝缺失后对踝关节造成的影响罕见文献报道。1989年Hernigo[12]亦报道了一例6岁时由于内踝开放骨折导致内踝缺失的患者，对其进行了20年的随访，发现其生活良好，行走时无疼痛及不稳定症状，未出现小腿萎缩及韧带压痛等表现，踝关节功能良好，虽然X线片显示其存在一定程度的退行性改变。

儿童创伤后踝内翻畸形及内踝缺失影响

参考文献

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[3] Barmada A, Gaynor T, Mubarak SJ. Premature physeal closure following distal tibia physeal injuries. J Pediatr Orthop, 2003,23(5):733-739.

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Orthop, 2006,26(3):322-328.

[5] WuerzTH, Gurd DP. Pediatric Physeal Ankle Fracture. J Am Acad Orthop Surg, 2013,21(4):234-244.

[6] Vrettakos AN, Evaggelidis DC, Kyros MJ, et al. Lower limb deformity following proximal tibia physeal injury: long-term follow-up. J Orthop Traumatol,2012,13(1):7-11.

[7] Seel EH, Noble S, Clarke NM, et al. Outcome of distal tibial physeal injuries. J Pediatr Ortop B, 2011,20(4):242-248.

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[10] Langenskiöld A. Surgical treatment of partial closure of the growth plate. J Pediatr Orthop. 1981;1: 3–11.

[11] Birch JG. Technique of partial physeal bar resection. Oper Tech Orthop. 1993;3:166–173.

[12] Nagel A, Insall JN, Scuderi GR. Proximal tibial osteotomy. A subjective outcome study. J Bone Joint Surg Am 1996;78(9):1353–1358.

作者介绍

邓书贞

天津医院小儿骨科

主治医师

曾师从国际矫形大师、英国皇家利物浦大学医院Durai Nayagam教授学习儿童及成人肢体重建。

擅长先天性与发育性四肢畸形的矫形与重建：膝内翻、膝外翻的微创治疗；肢体长短不齐的骨延长术；先天性胫骨假关节的手术治疗；复杂上肢与足踝畸形的矫正；创伤后肢体成角与短缩畸形手术治疗。

来源：天津医院小儿骨科

作者：邓书贞、张中礼

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