慢性心力衰竭的患者，如何进行自我容量的管理

研究背景

慢性心力衰竭(CHF)是各种心血管疾病的严重状态和终末期表现，容量超负荷是CHF发生发展过程中一个非常重要的病理生理过程，也是导致CHF患者病情加重、再入院的主要原因。容量超负荷的存在导致CHF患者机体体液再分布,组织间隙液体潴留，肺循环与体循环淤血，进而造成多器官生理功能障碍, 出现呼吸困难、外周水肿、消化功能障碍等一系列症状。然而,在淤血症状出现前,容量超负荷实际上早已存在。因此,对于CHF患者来说，尽早开始容量管理具有十分重要的意义, 并且容量管理应贯穿于患者治疗的全过程。而CHF作为一种不可逆且难以治愈的疾病, 规范化的药物治疗和加强患者的自我管理是治疗的关键。

检索策略

依照“6S”证据金字塔模型,从上而下检索网站及数据库包括:BMJ Best Practice、UpToDate、澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(JBI)循证卫生保健中心数据库、英国国家临床医学研究所指南库(NICE)、苏格兰院际指南网(SIGN)、美国国立指南库(NGC)、Co[1]chrane Library, 并补充检索综合数据库:PubMed、 Embase、CINAHL、SinoMed、中国知网、万方数据知识服务平台等。

检索时间为建库至2021年5月4日。

文献质量评价

指南的质量评价标准使用2012年更新的临床指南研究与评价系统Ⅱ（AGREE Ⅱ），证据提取与汇总则采用2014版JBI证据预分级系统对纳入的证据进行分级,根据证据类型的不同，划分为1~5级。

纳入文献基本特征

表1纳入文献的基本信息

慢性心力衰竭患者自我容量管理内容

一、如何能够维持自我容量管理？

1. 利尿剂的使用

1.1明确利尿剂在容量管理中的重要性和必要性：利尿剂是唯一能充分控制心力衰竭患者液体潴留的药物。对于不存在禁忌证、液体潴留证据的各种类型的心力衰竭患者均需考虑用利尿剂来缓解液体潴留，恢复和维持正常的容量状态。

1.2指导CHF患者服用利尿剂：患者应能够知晓所用利尿剂的名称、剂量、时间、频次、用药目的、不良反应和注意事项。

1.3自我调整利尿剂：推荐教会能够遵循指导自我照护、反复出现液体潴留的CHF患者根据病情需要(症状和每日体重变化)自行调整或者在家庭成员和照护者的协助下调整利尿剂。

1.4 当出现以下情况时，CHF患者需要自我调整利尿剂或者联系医护人员: ①症状或体征 (如呼吸困难、水肿、低血压)恶化；②3 d 内体重突然增加超过 2 kg 。  

1.5 尽量避免利尿剂对患者日常生活的影响：评估使用利尿剂后尿量增加是否对患者生活造成困扰，与患者共同确定合适的用药时间。指导患者可以根据自己的排尿高峰和计划的行程来选择最佳的利尿剂服用时间。

1.6 监测利尿剂的不良反应：帮助患者记录利尿剂的不良反应情况，利尿剂开始应用或增加剂量 1~2 周后, 应复查血钾和肾功能。

2. 限制膳食中钠盐及液体的摄入 

2.1限制饮食中钠盐的摄入

评估CHF患者每日盐摄入量，避免摄入过量的盐。对于轻度或稳定期的患者不推荐严格限制钠摄入，但对于存在失代偿、症状恶化或容量负荷过重的患者需考虑进一步严格限制钠摄入量(＜2 g/d) 。

2.2 遵从低盐饮食需要掌握以下知识和技能

①能够理解低盐饮食的重要性并依从于低盐饮食；②能够分清低盐食品和高盐食品，知道如何阅读食物标签中的钠含量，并能够根据钠的含量来计算盐的摄入量。③避免食用含钾高的低钠盐。

常见食物含盐量

2.3 限制液体的摄入

不推荐常规限制CHF患者的液体摄入量，但当患者具有以下情况时，需要考虑限制液体摄入： ①病情严重或终末期或顽固性心力衰竭的患者； ②存在低钠血症(血清钠 <130 mmol/L)的心力衰竭患者； ③对于频繁因心力衰竭失代偿入院的患者,医护人员需要评估他们个人的液体摄入量，并且针对性的限制液体摄入； ④高剂量利尿剂和限制钠摄入也难以控制的液体潴留； ⑤当患者对液体摄入量的多少表现出敏感性时，应严格限制液体摄入量，一般建议摄入量控制1.5~2.0L/d 。

二、如何自我感知容量超负荷？

1.   每天监测体重

CHF患者应每天称量体重,尤其是病情不稳定、衰弱、伴有严重肾功能损害或存在利尿剂不易控制的液体潴留的患者,并且要在固定的时间、同一条件下称量并记录。

2.识别容量超负荷的症状和体征

指导患者尽早识别病情变化，患者自己应能够复述出提示病情恶化的症状，能够尽早注意到液体潴留的症状或体征，如疲乏加重、呼吸困难加重、活动耐量下降、静息心率增加≥ 15次/min、水肿(尤其下肢)再现或加重、体重增加(3 d内突然增加2 kg以上)

三、如何应对容量超负荷?

1. 正确应对容量超负荷症状和体征的措施 ①自我调整利尿剂的方法； ②减少液体及饮食中钠盐的摄入； ③联系医护人员的时机和途径以及应该立即就医的时机。   2. 注意CHF患者自我容量管理中的多方联动 ①限制水、钠摄入最好是在进行症状和体重监测的情况下实施，不建议在不考虑症状等因素的情况下将严格限制液体摄入量作为所有心力衰竭患者的常规； ②同时限制水、钠的摄入增强了利尿剂的容量管理效果； ③未坚持服用利尿剂及钠摄入量过多是影响利尿剂反应性、导致利尿剂达不到最佳效果的因素。

总  结

由于不同CHF患者在病情严重程度、服用利尿剂类型、饮食习惯等方面存在不同，临床护理人员在证据应用过程中还需要个体化地评估患者在自我容量管理各方面的实际情况，综合考虑为患者制订最佳的自我容量管理方案。帮助CHF患者稳定病情，降低再入院率，提升其生活质量。

（李海君）

参考文献：[1]罗桢蓝,胡三莲,等.慢性心力衰竭患者自我容量管理的最佳证据总结[J].中华护理杂志,2022,57,(7):880-886. [2]刘梦蝶,熊晓云,等.慢性心力衰竭患者自我管理的最佳证据总结[J].中华护理杂志,2022,57(23):2937-2944.  

打赏