每日毅讯| EHJ：超敏TnI<2ng/L建议用于早期胸痛就诊患者的心梗排除标准

每日毅讯+

以胸痛就诊的患者，如果表现出心肌酶的正常，可基本排除心肌梗死的诊断。但考虑心肌酶可能随病情的进展，逐步增高，因此指南也建议1小时之后的心肌酶复查。然而，如果我们设置了更低的心肌酶排除标准，如5ng/L，而不采用经典的99%的上限值，也可以很好的通过一次TnI检测排除心肌梗死。但是，对于症状出现3小时内的胸痛患者，单次的心肌酶检测正常往往不能让医生放心，害怕随着梗死的进展，心肌酶会逐步增高，大多数医生会选择进行复测心肌酶。那么，是否我们可以进一步降低TnI的判定标准来通过一次检测就排除3小时内就诊的早期胸痛患者的心肌梗死可能呢？近期，Eur Heart J杂志发表了一项队列研究，探讨了这一话题。

研究者入组了可能患有心肌梗死来就诊的患者，对就诊时单次测量高敏心肌肌钙蛋白I（hs-TnI）的诊断效能进行了评估，并在症状出现后≤3、4-12和>12 小时内进行测试的患者中进行了外部验证。研究者系统比较了三种阈值的诊断效能，包括2ng/L、5ng/L和性别特异性99%上限值（女性为16ng/L；男性为34ng/L）。

研究结果发现：在41,103名连续入组的怀疑心肌梗死的患者中 [平均年龄60(17)岁，46%女性]，12,595名 (31%) 的患者在症状出现后3小时内就诊，其中3,728名 (9%) 明确诊断心肌梗死。在那些3h内就诊的患者中，与5ng/L的阈值相比，2ng/L的阈值具有更高的敏感性和阴性预测值[99.4%（95%CI: 9.2%–99.5%）和99.7%（99.6%–99.8%）] vs [96.5% (96.2%–96.8%) 和 99.3% (99.1%–99.4%)]。在就诊时间≥3小时的患者中，两个阈值的敏感性和阴性预测值相似。早期和晚期就诊的患者如果采用TnI 99%上限值作为阈值标准，其敏感性和阴性预测值较低，分别为71.4% (70.6%–72.2%) 和92.5% (92.0%–93.0%)。研究者同时进行了7088名患者的外部验证队列分析，研究结果是一致的。

“毅讯点评”

本研究通过队列研究的大数据分析，梳理了三种TnI阈值在早期就诊的胸痛患者中的诊断效能。具体三个阈值包括目前临床采用的TnI 99%上限值的阈值，指南推荐的5ng/L的单次排除阈值，和TnI的检测极限阈值2ng/L。结果发现99%上限值的表现很差，5ng/L在3小时以上就诊的患者中表现可以，只有2ng/L在3小时内就诊的早期胸痛患者中表现最佳，敏感性和阴性预测值均在99%以上。本研究提示我们对于TnI的具体测量数值还是应该关注，即便是在3小时内就诊的患者，如果TnI极低，还是有很好的排除意义的。然而，心梗诊治很多时候真的是“宁愿多测1000人，不愿放过1人”，因为其误诊的代价实在太大，在临床上放心大胆的使用2ng/L的排除标准估计还需要更多的证据、更高级别的推荐、也需要时间。

参考文献：

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehad376/7205643?login=false

本文技术观点不代表CCI观点

作者简介

张毅，FACC，FESC，上海市第十人民医院泛血管中心主任；同济大学研究员、副教授、博导；CCI执行委员；中华医学会内科学分会青年副主委；上海医学会高血压学组副组长；上海市优秀技术带头人。

CCI心血管医生创新俱乐部扫码关注

打赏