【话险危夷】心脏手术患者中心动脉压与外周动脉压监测的比较：一项前瞻观察性研究

在心脏手术中，有创监测动脉血压是必须的。然而，动脉导管置入的理想解剖部位仍不清楚。桡动脉是动脉导管最常置入的部位，但股动脉和腋动脉插管也被常规使用，前者是进行外周动脉压力测量，后者可以认为是反映中央主动脉压力。在体外循环(CPB)期间和撤机之后，桡动脉压可能会低估动脉血压，这种现象被称为“主动脉-桡动脉压(ATRAP)梯度”。在接受心脏手术的CPB患者中，有近40%的患者发生这种情况。其病理生理机制仍不确定，但有多种机制被提出，如血管收缩药引起的桡动脉直径减小。无论涉及的机制如何，通过桡动脉测量的动脉压偏低可能导致不适当的治疗管理和血管收缩药物过度使用。因此一些作者建议在心脏外科的临床实践中进行双动脉压监测(中央和外周)或腋动脉监测。然而，动脉插管部位对患者预后的相关临床结果尚不清楚。虽然桡动脉部位通常被认为更安全，但在围手术期与中央(股动脉或腋动脉)解剖部位相比缺乏相关证据。

为了证实使用中央动脉导管监测血压是否可减少血管活性药物的使用，作者进行了一项单中心前瞻性队列研究并发表于《Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia》。

1、研究方法

（1）研究对象

纳入标准：

2020年8月至2021年1月期间在法国里昂Louis Pradel大学医院(Lyon, France)进行CPB心脏手术的所有成人患者，根据动脉压监测的解剖部位分为以下两组:股动脉和/或腋动脉(中心组)或桡动脉(桡动脉组)。该研究方案已在clinicaltrials.gov注册(NCT04620694)，并得到当地伦理委员会的批准。所有患者或家属在入组前均签署知情同意。

排出标准：

双动脉血压监测(桡动脉加中央动脉)的患者被排除研究。  

（2）研究内容

围手术期管理：

术前根据临床实践指南停用抗凝和高血压药物。其余未使用术前用药。全身麻醉药物的使用如下：丙泊酚、舒芬太尼、氯胺酮诱导全身麻醉，七氟醚、舒芬太尼用于维持麻醉。用双谱指数监测系统(Medtronic, Dublin, Ireland)连续监测麻醉深度，目标值在40 - 60之间。使用顺式阿曲库铵或罗库溴铵作为神经肌肉阻滞剂。气管插管后，患者按6 ~ 8 mL/kg理想体重通气，呼气末正压4 ~ 8 cmH2O。根据作者的机构指南，所有患者均接受围手术期预防性抗生素治疗。通过右颈内静脉插入中心静脉导管。血压监测的动脉部位的选择由主麻医师决定。对于桡动脉，插入3-4cm法式导管(Seldicath-Prodimed, Le Plessis Bouchard, France)。对于股动脉和腋动脉，3-11cm的法国导管(Seldicath-Prodimed, Le Plessis Bouchard, France)或4-16cm的法国导管(PiCCO;浦勒医疗系统，Feldkirchen，德国)使用超声引导置入。所有患者均行经食管超声心动图监测。同时，对中心温度进行了连续监测。在CPB期间关闭呼吸系统，但依旧给予七氟醚。在CPB过程中，使血红蛋白浓度>80 g/L，流量>273 mL/min/m2。去甲肾上腺素和多巴酚丁胺作为药物治疗。术中液体为晶体液。  

（3）统计分析  

样本量由初步分析确定，计划50例行CPB心脏手术及桡动脉导管的患者。平均去甲肾上腺素剂量为0.10 ~ 0.10 mg/kg/min。作者将中心组的去甲肾上腺素需要量与桡动脉组相比降低40%作为目标。因此，他们计算出，每组需要109名患者才能在手术期间显示出去甲肾上腺素的显著差异。  

作者使用“miss-Forest”来处理算法基于一种称为“随机森林”的机器学习。随机森林方法处理混合类型的数据，并输入连续和分类数据。对于每个变量，随机森林对观察到的随机部分，然后预测缺失的部分。作者将最大迭代设置为10。数据以平均值(SD)或数字(%)表示。两组变量的比较对连续变量采用Student t检验，对分类变量采用卡方检验或Fisher检验。由于该队列是观察性的，作者将数据调整为接受干预(中央或桡动脉压力监测)的概率。使用治疗权重的逆概率进行倾向评分分析。  

首先，使用logit模型建立倾向评分来评估接受中心动脉压监测的概率。术前变量如下:年龄、性别、肾小球滤过率、欧洲心脏手术风险评估系统EuroSCORE2、血红蛋白、急诊手术、心绞痛，活动能力差，术前持续心输出量监测，左室射血分数，肺动脉收缩压。这些变量最终被纳入模型(所有术前变量p值< 0.2)。作者使用方差分析来评估模型中包含的变量，如果结果>2，则使用方差分析定义共性。这种方法没有消除任何变量。作者还评估了他们的模型预测动脉压监测的能力。然后，他们使用逆概率来创建加权。为了减少治疗效果的可变性，作者将权重全部加成。  

其次，将权重计算为倾向得分的倒数。中心置管组和外周动脉置管组的权重分别为1 /倾向性评分和1 /(1-倾向性评分)。因此，置有中心动脉导管概率较低的患者(以及未置有中心动脉导管但暴露概率较高的患者)权重较大。  

加权后评估两组间的协变量平衡，作者认为绝对标准化差<0.1为平衡的证据。然后，作者使用Student t检验对连续变量和卡方或Fisher检验适当地分析了主要和次要结果变量。他们还提供了调整和未调整的对数秩检验和Kaplan-Meyer曲线，显示去甲肾上腺素使用概率。进行敏感性分析—作者将队列进行分组，获得以下变量:体重、身高、EuroSCORE 2和主动脉阻断时间，并探讨其主要和次要结局。作者比较了桡动脉和股动脉的患者，并排除了腋动脉。为了证明研究结果公平性，他们还使用反比例加权相同变量进行了多变量回归分析。使用R 3.4.4版本(R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria)进行统计分析。17使用ipw包所有检验均为双侧检验，p值< 0.05为显著性。

2、研究结果

（1）共321例患者接受纳入。排除双动脉压监测患者后，对剩余286例患者进行分析，分为中心组(N = 109)和桡动脉组(N = 177)。（见图1）

（2）患者基线和人口统计学特征调整前后（见表1）。调整与桡动脉组相比，中心组患者年龄较大，EuroSCORE2明显较高，肌酐水平较高，常规手术较少，急诊手术较多，且肺动脉压较高，左室射血分数较低。（见表1）  

（3）两组患者的基线特征及倾向性调整前后术中监测的体外循环时间、手术持续时间、主动脉阻断时间、舒芬太尼用量、双频谱指数、双频谱指数变异性、MAP、MAP变异、肾上腺素、血管升压素使用、血管扩张药物使用、MAP<55mmHg的时间、去甲肾上腺素使用等方面，存在显著差异。（见表2）  

（4）中心组和桡动脉组的术中去甲肾上腺素平均剂量分别为0.11±0.11和0.10±0.10 mg/kg/min (p = 0.519)，主要结果无显著差异。相比之下，桡动脉组撤去甲肾上腺素时间更长：38±17个小时和33±19小时(p= 0.034)。作者发现中心组撤用去甲肾上腺素的时间相对较短(图2)。此外,中央组离开ICU时间也短于桡动脉组(18±13个小时(p = 0.008)和13±13小时。但调整后，桡动脉组比中心组不良事件发生率更高(67%v50%(p=0.007)（见表3)  

3、研究结论

中心动脉压监测不影响CPB心脏手术术中使用去甲肾上腺素的剂量，但缩短了术后使用去甲肾上腺素的时间和转出ICU的时间。还降低了术后不良事件的发生率。因为数据受到观察性研究的限制，所以需要在随机临床对照试验中加以验证。

话险为夷述评：

这是对心脏手术中动脉压监测点选择对临床结果的潜在影响的第一个研究。既往研究证实了在接受心脏手术的CPB患者中存在主动脉-桡动脉压(ATRAP)梯度，但并没有关注这种梯度对血管活性药物管理和结果的影响。研究表明，以较低的MAP为目标可减少去甲肾上腺素的剂量和减短去甲肾上腺素使用时间。由于在ICU治疗需要去甲肾上腺素使用，作者期望缩短去甲肾上腺素使用时间可以缩短ICU住院时间，因为较低剂量的去甲肾上腺素可能与较低的死亡风险相关。

在本研究中，两组间术中处理具有可比性，MAP平均值和双谱指数值相似。然而，调整后，桡动脉组MAP值<55 mmHg的累积时间更长，这表明当使用桡动脉压监测时，医护人员更容易容忍低血压。这可能会影响研究的结果，因为两组人可能采用了不同的血压目标。同样，各组之间主动脉阻断时间或调整后β受体阻滞剂使用是体外循环后血管麻痹综合征和高剂量去甲肾上腺素是众所周知的危险因素。除了减少去甲肾上腺素的需要量外，使用中心动脉压测量的减少了去甲肾上腺素使用从而减少了不良事件。在中心组中，需要治疗的室上性心动过速明显减少。最后的结果与之前的研究一致，该研究比较了脓毒血症休克患者不同水平的MAP和去甲肾上腺素剂量方案，较高的剂量显示室上性心动过速的发生率增加，并且去甲肾上腺素的用量是房颤的一个危险因素，感染性休克是另一种临床现象ATRAP梯度导致的桡动脉血压低估可以经常观察到。

编译：李婷、管源涵、麦尔哈巴·麦麦提艾力

述评：闫磊

原始文献：  

Central Versus Peripheral Arterial Pressure Monitoring in Patients Undergoing Cardiac Surgery: A Prospective Observational Study [J]. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 000 (2023) 1-8

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