【爱儿小醉】小儿肝移植麻醉的错误陷阱

复旦大学附属耳科医院‍‍‍‍‍‍‍

‍‍背景：

小儿肝移植手术已经开展了近60年，随着外科技术、抗排异治疗以及围术期麻醉管理水平的进步，小儿肝移植术后存活率和远期预后均得到了很大改善。然而相较于成人，儿童肝移植手术开展的还是较少且多集中在大型综合医院，而我们儿童专科麻醉医生在这方面的技术却十分薄弱。肝移植患儿术前病情复杂、代偿能力较成人差，手术操作精细度要求高，对麻醉及围术期管理提出了更高的要求。

本文给大家介绍发表于《Pediatric Anesthesia》杂志中题为“Educational Review: Error traps in anesthesia for pediatric liver transplantation”的文章。这篇综述给我们详细介绍了与小儿肝移植麻醉相关的九个错误陷阱。通过加深对这些错误陷阱的认识，能够帮助我们更好的对肝移植患儿进行管理。

一准备期

错误陷阱1：没有专门的儿科肝移植团队  

小儿肝移植需要一个高度专业化的多学科团队才能安全地管理复杂患者。团队间的熟悉程度，结构化的沟通和对事件的预测，在肝移植手术的快速变化环境中至关重要。专门的移植麻醉医生应该对手术中出现的各种临床情况有着丰富的经验和专业知识。应对移植患儿进行完善的麻醉前评估，并有完善的麻醉方案为潜在的风险做好准备，包括心肺状态变化、代谢紊乱、凝血异常管理和血液制品管理等。

二无肝前期：从麻醉诱导开始至门静脉阻断

错误陷阱2.1：未能为大量失血做好准备  

大量失血是小儿肝移植的常见风险。存在生长受限、小儿终末期肝病模型（PELD） 评分较高、血小板减少以及既往多次腹部手术存在腹腔粘连的儿童风险更大。肝移植患者必须备有足够的血液制品以防大量失血。需要有创监测装置来监测血流动力学的快速变化，需要合适的静脉通路进行快速容量复苏。有条件的机构可采用经食管超声心动图（TEE）或者经胸超声心动图来动态评估心脏功能和血流动力学情况。

应对措施包括：

（1）根据监测结果积极进行容量补充，维持有效循环血容量；

（2）及时纠正贫血，血红蛋白水平维持在80 ～100g／L；

（3）维持适当的 MAP，保证重要器官有效灌注，维持尿量＞0.5 ml/kg·h ；

（4）根据患儿手术情况，定期监测动脉血气，纠正酸中毒和电解质紊乱。对于无肝期拟完全阻断下腔静脉的患儿，可请术者在病肝分离结束后行下腔静脉预阻断，根据 BP 变化情况，判断患儿当前容量状态以及无肝期循环耐受情况，如SBP下降幅度超过阻断前的30％，可加快补液速度并酌情持续泵注或增加血管收缩药的剂量。  

错误陷阱2.2：未能监测凝血异常  

手术、麻醉和重症监护的进步使得小儿肝移植患者的输血需求减少，这主要体现在麻醉医生对肝移植中促凝血途径和抗凝血途径之间复杂平衡的理解加深。预防血栓并发症与出血管理同样重要，当高估凝血功能障碍的严重程度或在大量失血期间快速输注促凝血制品，可能会发生凝血功能障碍的过度纠正。粘弹性止血试验，如TEG、ROTEM（旋转式血栓弹力测试仪）和基于声波造血仪的Quantra止血分析仪，可有效指导围术期血液管理，从而减少异体血液制品的输注。目前小儿肝移植输血的标准化方案尚未建立，各医疗机构多是凭借自己的临床经验，但是考虑到肝动脉和门静脉血栓形成可能，应谨慎的使用新鲜冰冻血浆、冷沉淀物和血小板。由于整个移植过程中凝血平衡不断变化，麻醉医生必须将实验室检查结果与凝血功能障碍的临床体征相结合，以确定最佳血液制品输注方案。血小板治疗建议仅用于治疗血小板计数低于25-50000/mL，除非存在过多的手术出血。对于凝血酶原复合物浓缩物（PCC）或 FXIII 的适应证，尚无明确推荐，另外不推荐在没有血友病的情况下使用 rFVIIa 和去氨加压素，不提倡在小儿肝移植中预防性给予抗纤维蛋白溶解药物。  

三无肝期 指从门静脉阻断到门静脉开放，为供肝血管吻合阶段  

错误陷阱3.1：未能做好阻断下腔静脉（IVC）的准备  

手术中需阻断门静脉，完全或部分阻断下腔静脉，导致回心血量减少、心输出量下降，MAP下降，并可能出现肾脏低灌注性少尿或无尿。阻断IVC可导致严重的低血压，损失高达50%的心脏前负荷。管理目标是维持低/正常中心静脉压 （≤7-10 mmHg）和血红蛋白（8-10 g/dL）。低血压优先使用血管收缩药而非静脉输液治疗，以避免再灌注期间出现容量超负荷、右心衰竭和新肝充血的风险。  

错误陷阱3.2：未能识别代谢变化  

无肝期标志着肝功能完全缺乏，在此期间任何代谢问题都会放大，电解质紊乱很常见。酸中毒是由于肝脏代谢乳酸的能力丧失，以及输注了含酸的血液。输血会增加患者高钾血症和低钙血症的风险。低血糖在无肝期也很常见，因为缺乏糖异生和糖原储存的丧失以及无法降解胰岛素。此外，患者还有体温过低的风险，由于缺少肝脏产热，加之腹腔长时间暴露、移植肝低温灌注以及周围布满冰屑，患儿中心体温可能出现显著下降通常会额外损失1-2°C。  

错误陷阱3.3：未能维持再灌注稳态  

麻醉医生必须警惕这一阶段由于代谢紊乱，缺血的移植物以及阻断钳远端静脉淤血可能会带来大量冷的含钾的酸性液体。在一些中心，外科医生会在植入前用平衡液冲洗供体移植物，以减少对血流动力学的影响。每15-20分钟进行一次血气分析有助于优化患者的再灌注。另外通常需要补充钙和碳酸氢盐，以抵消输注血液制品而导致的柠檬酸盐和酸水平升高以及建议将钾保持在低/正常水平（3-4 mEq/L），以准备再灌注。

代谢紊乱及处理见下图：  

错误陷阱3.4：未能为再灌注后综合征做好准备

再灌注后综合征（Post-reperfusion Syndrome，PRS）是一种严重的术中并发症，发生在门静脉和下腔静脉开放后。PRS是一个复杂的生理过程，包括线粒体损伤、代谢性酸中毒、三磷酸腺苷耗竭、Kupffer 细胞活化、钙超载、氧化应激和促炎细胞因子信号上调。各种供体、受体、手术和治疗因素对PRS都可能产生影响。PRS会导致术后新肝功能障碍，尤其是累及胆管，胆管极易发生缺氧和再灌注损伤，可引发级联反应，导致多器官功能障碍从而增加术后死亡率、术后肾损伤以及ICU和住院时间。

导致再灌注后综合征（PRS）的因素

再灌注后综合征是新肝门静脉开放时需重点关注的问题，存在显著的心血管功能障碍，包括心输出量减少，严重的低血压，心动过缓，心律失常，肺动脉压升高和 CVP 升高，严重时甚至发生心搏骤停。相对于成人肝移植，小儿肝移植PRS的临床表现较轻，多数患儿仅表现为一过性低血压，给予去氧肾上腺素或麻黄碱可缓解。但对于无肝期体温过低或供肝过大的患儿，可能发生严重的PRS，应积极应用肾上腺素、钙剂及纠酸等处理，并要求术者配合腹腔温水复温和缓慢开放门静脉。一旦发生严重心动过缓，甚至心搏骤停，应立即要求术者配合心脏按压，协助麻醉科医师抢救，室颤时可行胸外电击除颤。  

四新肝期 指从门静脉开放到手术结束。                  

此阶段外科操作主要是相继开放下腔静脉和门静脉，恢复新肝灌注，再序贯完成肝动脉及胆管的吻合。此阶段管理目标包括优化肝脏灌注和维持凝血平衡，同时避免液体超负荷。

错误陷阱4.1：未能优化肝脏灌注  

新肝期的输液治疗目标应该是维持心输出量和血管内容量，同时最大限度地减少间质性水肿和血栓的风险。液体超负荷可能会导致新肝肿胀而影响肝脏功能。相反，低血容量会导致新肝灌注不足，从而增加血栓形成和肝脏损伤的风险。目前管理目标主要以CVP作为参考，新肝血流开放后，在维持血压稳定的基础上，调控CVP不超过10 mmHg，同时观察新肝充血情况，避免新肝肿胀。  

错误陷阱4.2：未能保持出凝血平衡  

与成人相比，儿童肝移植后更易高凝，这可能是由于蛋白C和S、纤溶酶原和抗凝血酶III降低或因子VIII水平升高。肝动脉血栓形成（HAT）在儿科患者中发生率高达18%，是成人移植患者的四倍，另外有5%-10%的患儿会发生PVT。术中HAT和早期发生PVT是患者90天生存率降低的独立危险因素。在整个手术过程中，麻醉医生必须了解患儿的不稳定凝血状态，并持续评估出血与凝血风险。  

结论  

小儿肝移植易发生严重不良事件以及发生医源性错误。专门从事移植的儿科麻醉核心小组对于减少医源性并发症至关重要，通过专家团队讨论、结构化沟通以及对这些复杂手术中发生潜在病理生理学改变深入了解，可以对风险事件进行预测以更好的进行麻醉管理。  

编译、审校：郭东东

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