关节镜下单隧道缝线套捆固定术治疗成人后交叉韧带胫骨止点骨折

朱波涛1, 2，董佩龙2，唐晓波2，李志云2，王友华1 

1. 南通大学附属医院骨科（江苏南通  226001）

2. 扬州大学建湖临床医学院骨科（江苏盐城  224700）

基金项目：江苏省第五期“333 工程”科研项目资助计划（BRA2018250）；江苏医药职业学院重点资助项目（20229JH01）

通信作者：王友华

关键词：关节镜；单隧道；缝线；后交叉韧带；胫骨止点骨折；成人

引用本文： 朱波涛, 董佩龙, 唐晓波, 等. 关节镜下单隧道缝线套捆固定术治疗成人后交叉韧带胫骨止点骨折. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(6): 658-662. doi: 10.7507/1002-1892.202303026 

摘要

目的 

探讨关节镜下单隧道缝线套捆固定术治疗成人后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）胫骨止点骨折的疗效。

方法 

2019年10月—2021年10月，采用关节镜下单隧道缝线套捆固定术治疗16例PCL胫骨止点骨折患者。男11例，女5例；年龄26～58岁，平均41.1岁。致伤原因：交通事故伤12例，运动伤4例。受伤至手术时间2～10 d，平均6.0 d。骨折分型：Meyers-McKeever Ⅱ型4例、Ⅲ型9例，Zaricznyi Ⅳ型3例。后抽屉试验Ⅰ度2例、Ⅱ度7例、Ⅲ度7例。合并外侧副韧带损伤3例，半月板损伤2例。手术前后采用疼痛视觉模拟评分（VAS）、Lysholm评分、国际膝关节文献委员会（IKDC）评分及膝关节活动度评价膝关节功能，采用后抽屉试验以及膝关节稳定度测试仪 Kneelax 3检查评价膝关节稳定性，X线片复查评价骨折复位愈合情况。

结果

术后切口均Ⅰ期愈合，无切口感染、腘窝神经血管损伤、下肢深静脉血栓形成等并发症发生。患者均获随访，随访时间6～12个月，平均10个月。术后6个月，X线片复查示骨折均达骨性愈合；后抽屉试验0度11例、Ⅰ度4例、Ⅱ度1例，与术前比较差异有统计学意义（Z=23.167，P<0.001）；VAS评分、Lysholm评分、 IKDC评分、膝关节活动度及Kneelax3检查均较术前改善，差异有统计学意义（P<0.05）。

结论 

关节镜下单隧道缝线套捆固定术治疗成人PCL胫骨止点骨折具有创伤小、骨折复位佳且固定牢靠、并发症少等优点，患者膝关节功能恢复良好。

正文

后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）胫骨止点位于胫骨髁间棘后部、胫骨关节面后下方斜坡凹陷处。因胫骨止点部分在膝关节囊外，如发生骨折，关节囊等软组织容易嵌入骨折断端，使得骨块复位困难，进而导致骨折不愈合，造成PCL松弛，膝关节后向不稳定，加速膝关节退变，形成创伤性关节炎[1-6]。目前，关节镜下复位PCL胫骨止点骨折并固定是临床主要治疗术式，具有安全、微创以及可以同时处理半月板及软骨等其他损伤的优势。

PCL胫骨止点骨折复位后，临床常用钢丝、缝线、空心螺钉、克氏针等材料进行固定[3, 7-10]。但是钢丝柔韧性差，不利于关节镜下操作，且容易断裂造成再骨折；空心螺钉无法固定较小的粉碎骨块；克氏针固定后常出现退针，导致内固定失效或刺入神经血管引起相应损伤。研究表明，缝线固定骨块的生物力学强度与螺钉无明显差异，且柔韧性好有利于关节镜下操作，还无需二次手术取出[11] 。但目前关节镜下采用缝线固定PCL胫骨止点骨折时，大多需要制作2个骨隧道，增加了手术创伤、延长手术时间[12-13]。针对上诉不足，我们提出了关节镜下单隧道缝线套捆固定术，2019年10月—2021年10月临床应用治疗16例成人PCL胫骨止点骨折患者，获得较好疗效。报告如下。

1、临 床 资 料

1.1一般资料

本组男11例，女5例；年龄26～58岁，平均41.1岁。左膝7例，右膝9例。致伤原因：交通事故伤12例，运动伤4例。受伤至手术时间2～10 d，平均6.0 d。骨折分型[14]：Meyers-McKeever Ⅱ型4例、Ⅲ型9例，Zaricznyi Ⅳ型3例。合并外侧副韧带损伤3例，半月板损伤2例。患者主要临床症状为膝关节疼痛，并伴有不同程度膝关节不稳，其中后抽屉试验Ⅰ度2例、Ⅱ度7例、Ⅲ度7例。

1.2手术方法

手术由同一组医师完成。持续硬膜外麻醉下，患者取仰卧位，大腿上充气止血带。首先，采用高位前外、前内侧入路，置入关节镜探查关节腔，清除关节腔内积血及瘀血，修整撕裂的半月板。

然后，将关节镜镜头从股骨内侧髁和PCL之间进入膝关节后内侧室；在关节镜监视下用硬膜外穿刺针建立低位后内侧入路，运用交换棒将镜头经该入路进入膝关节后内侧室；在关节镜监视下，用硬膜外穿刺针建立高位后内侧入路，镜头经该入路进入膝关节后内侧室。将刨刀经低位后内侧入路置入膝关节后内侧室，清理滑膜，打通后纵隔，暴露PCL胫骨止点骨折断端，清理骨床附着的血痂、游离碎骨片及嵌夹于骨折断端的软组织，使创面新鲜。用探钩或持物钳将骨块连同韧带拉向胫骨床进行预复位，检查PCL松紧度，如存在松弛需进一步将胫骨骨床挖深以恢复韧带张力，而后进行复位固定。

取直径4.5 mm空心钻头，从高位前内侧入路经股骨内侧髁和PCL之间进入膝关节后室间隙，用1根PDSⅡ线经该空心钻头将1根5号爱惜邦缝线对折端引入膝关节后室间隙；另取直径4.5 mm空心钻头，从高位前外侧入路经前交叉韧带和PCL之间进入膝关节后室间隙，经该空心钻头将1根PDSⅡ线从膝关节前室引入后室，在膝关节前室用该PDS Ⅱ线系住上述5号爱惜邦缝线的两游离端；经低位后内侧入路置入一套筒，直视下经套筒在膝关节后室从5号爱惜邦缝线对折端之间伸入抓线钳，抓住PDS Ⅱ线的另一端，把爱惜邦缝线的两游离端从对折端之间拉出，使缝线套捆在PCL胫骨止点骨折块上。从高位前外侧入路经前交叉韧带和PCL之间置入45° PCL重建定位器（施乐辉公司，美国）；选用直径4.5 mm空心钻头，从胫骨结节内侧向PCL胫骨止点骨床后下方正中制备骨隧道；抓线钳自隧道入口进入膝关节后室，将5号爱惜邦缝线两游离端自隧道引出，收紧缝线两游离端后伸屈膝关节，检查骨块有无分离。在隧道外口下方约1 cm处植入1枚3.5 mm栓系螺钉，活动膝关节接近伸直位时，将缝线绕于栓系螺钉上。固定后行后抽屉试验及Lachman试验检查，明确固定牢固。见图1。

图 1  手术操作示意图a. 建立低位后内侧入路；b. 暴露PCL胫骨止点骨折断端；c、d. 用1 根PDS Ⅱ线将1 根5号爱惜邦缝线对折端引入膝关节后室间隙；e. 用抓线钳从爱惜邦缝线对折端之间抓住PDS Ⅱ线的另一端；f. 缝线套捆在PCL胫骨止点骨折块上；g. 在PCL胫骨止点骨床后下方正中制备骨隧道；h. 将爱惜邦缝线两游离端自隧道引出；i. 缝线套捆固定示意图

1.3术后处理及疗效评价指标

术后麻醉作用消失后即指导患者开始床上股四头肌等长收缩锻炼；术后12 h皮下注射低分子肝素钙抗凝，2周内支具固定膝关节于伸直位；2周后去除支具开始膝关节活动度训练，并允许部分负重，但负重时仍需使用伸直位支具；6周后去除支具负重行走，术后3个月膝关节活动度达正常范围。

手术前后采用疼痛视觉模拟评分（VAS）、Lysholm评分、国际膝关节文献委员会（IKDC）评分及膝关节活动度评价膝关节功能，采用后抽屉试验以及膝关节稳定度测试仪 Kneelax 3（上海寰熙医疗器械有限公司）检查评价膝关节稳定性，X线片复查评价骨折复位愈合情况。

1.4统计学方法

采用SPSS22.0统计软件进行分析。计量资料行正态性检验，均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；等级资料手术前后比较采用Wilcoxon秩和检验；检验水准α=0.05。

2、结果

术后切口均Ⅰ期愈合，无切口感染、腘窝神经血管损伤以及下肢深静脉血栓形成等并发症发生。患者均获随访，随访时间6～12个月，平均10个月。术后6个月，X线片复查示骨折均达骨性愈合；后抽屉试验0度11例、Ⅰ度4例、Ⅱ度1例，与术前比较差异有统计学意义（Z=23.167，P<0.001）；VAS评分、Lysholm评分、IKDC评分、膝关节活动度及Kneelax3检查均较术前改善，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1及图2。

图 2  患者，女，52 岁，左膝关节PCL胫骨止点骨折（Meyers-McKeever Ⅲ型）     a、b. 术前正侧位X 线片；c、d. 术前CT冠状位及三维重建；e. 术前MRI冠状位；f、g. 术后2 d正侧位X线片示骨折复位固定满意；h、i. 术后6 个月正侧位X线片示骨折愈合

3、讨论

PCL胫骨止点骨折是PCL损伤的一个特殊类型[15]，其受伤机制是暴力导致胫骨向后过度移动，超过PCL可以承受张力，进而引起韧带胫骨附着处撕脱骨折。Zaricznyj[14]根据骨折移位程度将该类型骨折分为4型：Ⅰ型，骨折无移位或移位很小；Ⅱ型，撕脱骨折块前1/3或后1/2抬起，前或后1/3仍与胫骨干相连成铰链；Ⅲ型，骨折块完全分离并有部分移位；Ⅳ型，骨折块旋转或排列不齐。对于Ⅱ~ Ⅳ型骨折若不复位固定，容易导致膝关节前后、侧方及旋转不稳定，加速膝关节退变，影响膝关节功能，因此需要采取手术治疗恢复PCL功能[16-17]。

关节镜下缝线固定PCL胫骨止点骨折可以直视下复位且创伤小[18] ，但是传统手术操作需要制作2个骨隧道，增加手术创伤，而且要求隧道不能太宽，限制了操作空间，加上需要进行两次过线，延长手术时间。而本组采用的缝线套捆固定方法，无论PCL胫骨止点骨折块大小，均能有效固定，而且无需穿过PCL，避免了对PCL形成切割；缝线套捆PCL胫骨止点骨块时变成双股缝线，固定强度可靠。本组患者术后6个月膝关节功能评分以及稳定性检查结果均较术前明显改善，而且无相关并发症发生，提示该术式治疗PCL胫骨止点骨折有效。

与既往关节镜下双隧道缝线固定[1，19]、空心螺钉固定[20]、单隧道锚钉固定[21]等术式相比，我们认为关节镜下单隧道缝线套捆固定术治疗PCL胫骨止点骨折具有以下优势：① 采用高位前外侧入路顺序建立良好的低位、高位后内侧双入路，便于在膝关节后室清理滑膜及软组织，暴露骨折断端，利于直视下复位固定骨折块；② 术中先后两次利用直径4.5 mm空心钻头，通过PDS Ⅱ线将5号爱惜邦缝线的对折端和两游离端快速且精确地引入膝关节后室，节省过线时间；③ 利用经低位后内侧入路置入的套筒，直视下经套筒在膝关节后室准确地从缝线对折端之间伸入抓线钳，将缝线两游离端拉出，避免了既往两次抓取因不在同一操作通道造成的软组织嵌夹，进而导致抓线失败；④ 利用PCL重建定位器直视下制作骨隧道，避免损伤腘窝处神经血管；⑤ 只制备1条骨隧道，简化手术操作，减少损伤；⑥ 单隧道内口位于PCL胫骨止点骨床后下方正中，经单隧道外口拉出缝线两游离端，牵引和复位施力方向一致，故固定力量集中且牢固；⑦ 缝线套捆固定可以不考虑骨块大小及类型，特别适用于无法用1～2枚空心螺钉固定的较小骨块及粉碎性骨块；⑧ 缝线柔韧性好，便于套捆固定，缝线两游离端也便于从关节腔抓出；⑨ 缝线及栓系螺钉价格便宜，不增加患者经济负担，同时也不影响术后膝关节MRI检查等。

术中需要注意以下两点：① 在固定骨块前，应预复位骨块，以确保固定骨块后能恢复PCL张力；② 缝线绕于栓系螺钉上时，需在关节镜直视下查看缝线张力，确保固定可靠。

综上述，关节镜下单隧道缝线套捆固定治疗成人PCL胫骨止点骨折具有创伤小、骨折复位佳且固定牢靠、并发症少等优点，术后患者康复快、功能恢复满意，临床疗效良好。但是本研究纳入病例较少，且仅观察了近期疗效，有待扩大样本量、延长随访时间，以及增加其他术式对照，进一步明确该术式疗效。

参考文献：略

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