甲状腺术中为什么要进行神经监测？（喉不返神经）

问题

甲状腺术中为什么要进行神经监测？

病例介绍 

患者年龄：61岁

患者性别：  女

结节性甲状腺肿伴有甲状腺功能亢进1年。因甲状腺肿大明显，当地县医院建议转院手术。手术中应用“喉返神经术中监测技术”，先行左侧腺叶次全切除术，术中显露左侧喉返神经并予以保护；在行右侧腺叶切除时，电极刺激右側迷走神经发现迷走神经颈段有一个“反应”与“无反应”的分界点，结合该患者术前颈部CT示“迷走右锁骨下动脉”，考虑有喉不返神经的可能，遂在神经监护仪的帮助下，解剖出右颈段以及发现右侧喉返神经从迷走神经颈段(相当于甲状腺叶中部)发出直接入喉。该患者由于成功保护了右侧的“喉不返神经”，术后未出现声音沙哑、饮水呛咳等。

病例图片

Medtronic3.0(美敦力)术中神经监测仪

病例思考

【1】甲状腺术的喉返神经保护

今天笔记涉及甲状腺术的喉返神经保护，其历史演进如下图。

【2】甲状腺术中神经监测的适应证

1.甲状腺肿物位于腺体背侧，可疑近期囊内出血或甲状腺癌者；

2.甲状腺功能亢进患者，术前超声提示腺体大且内部血供丰富者：

3.甲状腺恶性肿瘤需行颈部淋巴结清扫，尤其有中史组淋巴结肿大者

4.甲状腺再次手术，解剖结构紊乱，组织粘连重者；

5.胸骨后甲状腺肿，巨大甲状腺肿物，考虑喉返神经有移位者；

6.术前影像学提示有内脏转位或锁骨下动脉变异，可疑喉不返神经的患者

7.已有单侧声带麻痹，对侧叶需行手术治疗者；

8.需双叶全切，特别是腔镜下手术；

9.喉返神经损伤后的修复手术；

10.甲状旁腺手术；

11.对音质、音调有特殊要求者

【3】喉返神经术中监测技术

术中根据4步法来对神经进行定位：第一步：将刺激电流调整为3.0 mA，在识别喉返神经之前先在颈动脉鞘处探测同侧迷走神经的肌电信号获得V1信号；第二步：待术前使用的肌松药代谢一定时间后，将刺激电流调整为1.0 mA，沿同侧气管食管旁沟进行探测，获得该侧的喉返神经肌电信号，即为R1信号；第三步：待显露喉返神经全程后，探测暴露部近端的肌电信号，获得R2信号；第四步：待切下腺体彻底止血后，再次探测该侧迷走神经的肌电信号，记录为V2信号。R2、V2信号强度无明显降低，代表术中该侧喉返神经结构功能完整；而当R2、V2信号显著减弱，甚至丢失时，则表示手术过程中可能损伤喉返神经。

对于喉不返神经，目前常用的判断方法有监测点对比法和潜伏期评估法。监测点对比法取A、B两点（图）。定义A点为甲状软骨的上边界，定义B点为第四气管环的下边界。不对颈动脉鞘进行剥离，以3 mA的超阈电流对迷走神经进行间接刺激，若A点EMG信号为正，B点EMG信号为负，可调整电流大小，基于EMG信号进行寻找，确定喉不返神经分离点及其走行。

2023-07-05

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