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【麻海新知】关于手术后长期疼痛结果的系统回顾:上肢区域麻醉的效果如何?

2023-07-07 10:01   古麻今醉

本综述的结果表明,与全身麻醉相比,上肢区域麻醉不太可能改变术后3个月以上的疼痛强度。

慢性疼痛是一种已知的手术并发症,与大量合并症和术后阿片类药物使用时间延长有关。有效的术后镇痛可减少术后慢性疼痛的发生率,而区域麻醉在直接治疗术后疼痛方面有良好疗效,因此,有假设认为其可能降低术后慢性疼痛的发生风险。这一假设得到了在开胸手术、乳腺癌手术和剖宫产手术中使用区域麻醉镇痛的文献支持。然而,其在预防上肢手术术后慢性疼痛中的作用尚不清楚。荷兰鹿特丹 Erasmus大学医学中心麻醉科的Wouter Droog等人为此进行了一项系统评价,2023年5月在线发表于Anesthesia & Analgesia杂志。

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方法  

(1)文献检索

通过系统的文献回顾来评估择期上肢手术患者(Population),与全身麻醉(Comparison)相比,区域麻醉(Intervention)是否会导致较低的长期(>3个月)术后疼痛强度(Outcome)。研究纳入了随机和非随机试验以及数据库研究(Study design)。

纳入标准:(1)择期上肢手术(从肩部到手部)的患者,(2)手术在全身麻醉和/或区域麻醉下进行,(3)全身麻醉后区域麻醉后评估术后疼痛,(4)术后随访至少3个月。

检索了Embase、Medline ALL、Web of Science Core Collections以及Cochrane Central Register of Controlled Trial数据库。检索关键词包括“brachial plexus”, “nerve anesthesia”, “anaesthesia”, “block pain”等。检索截止日期为2021年2月11日,语言不限。此外,作者还纳入了Google Scholar检索的前200条结果。

(2)研究筛选与质量评估

两位研究者通过对文献的标题和摘要进行初筛,初筛后的文献通过阅读全文进行二次筛选,然后交叉核对筛选结果,如有分歧则通过共同讨论决定是否纳入。动物研究、会议论文以及无法获得英译本的文献被排除在外。对所有纳入的文献进行人工审查并检索数据库搜索可能遗漏的文献。

使用GRADE评价系统对现有证据进行排序。对于风险评估,随机对照研究使用使用偏倚风险评估工具(RoB 2.0),非随机研究使用Cochrane非随机研究中的偏倚风险-干预措施工具(ROBINS-I)。由两位研究者独立进行质量评估后由第三位研究者进行审查,分歧通过讨论解决。

(3)数据的提取与整合

提取的内容包括:研究设计、参与者人数、参与者的人口统计学、手术类型、区域麻醉类型、随访时间以及主要和次要结局。

(4)主要和次要结局

主要结局:术后3个月后由疼痛评分表(数字评分或视觉模拟量表)测量的疼痛强度

次要结局:阿片类药物的处方使用复杂区域疼痛综合征(CRPS)发生率梅奥手腕评分(MWS)以及上肢功能障碍评定量表(DASH)问卷评分

国际疼痛研究协会(IASP)对慢性手术后疼痛(CPSP)的定义是手术区域内的疼痛在手术后出现或强度增加,至少持续3个月,并且不是由任何其他原因或预先存在的疼痛问题造成的。

结果

本系统回顾最终纳入14项研究,包括了7项随机对照研究(RCT)和7项非随机研究(3项前瞻性观察研究(POST)和4项回顾性队列研究(RCS))。共纳入了90666名患者,其中59021名患者接受了区域麻醉,31645名患者接受了全身麻醉。(图1)

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图1:检索策略和文献筛选的流程图

区域麻醉技术包括臂丛麻醉、静脉注射区域麻醉(IVRA)、完全清醒无止血带局部麻醉技术(WALANT)和局部麻醉。手术类型包括开放式和关节镜下的肩部手术、桡骨远端骨折固定、腕管松解和关节镜下神经节切除。术后随访期包括3个月、6个月、12个月和24个月。

主要结局 7项研究使用VAS来测量术后疼痛强度,其中6项研究(4项RCT, 1项POST和1项RCS,N = 578)报告了区域麻醉和全身麻醉患者的长期(>3个月)疼痛评分无差异。

次要结局

(1)术后阿片类药物的使用

2项RCT(N=89256)报告了在肩关节镜术后3个月内区域麻醉和全身麻醉患者之间无法检测到阿片类药物处方使用的差异;

(2)复杂区域疼痛综合征(CRPS) 

1项RCT(N=301)报告了使用区域麻醉与CRPS发病率之间的关系,与全身麻醉相比,腋窝臂丛麻醉或静脉注射区域麻醉在腕管松解手术后的6个月的CRPS发生率并无差异;

(3)梅奥手腕评分(MWS) 

1项RCT,1项RCS(N=215)(原文此处为2项RCT,其中的Tahir等人的RCT研究已于2023 Mar 1被撤回,撤稿通知doi: 10.1302/2046-3758.123.BJR-2023-00002)报告了桡骨远端骨折固定术后12个月,区域麻醉、WALANT技术或全身麻醉下的患者之间的MWS没有差异;

(4)上肢功能障碍评定量表(DASH)问卷评分

1项RCT(N=36)报告区域麻醉和全身麻醉患者在桡骨远端骨折术后长期DASH评分相当。一项观察性研究中(N=92),使用颈间臂丛麻醉进行的肱骨近端骨折手术的患者在6个月时有更好的DASH总体评分。(表 1)

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表 1:纳入研究的特征

所有的7项RCT(N=778)都报告了区域麻醉和全身麻醉患者之间的术后疼痛相关结果没有差异;7项非随机研究中的两项(N=279,均为POST)报告了疼痛相关结果的差异。(表 2)

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表2:研究结果(按研究设计分组)

所有14项研究都提供了中度到非常低的确定性证据,7项非随机研究中的5项(N = 631)因混杂偏差而存在严重的偏倚风险。(表3,4,5)

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表3:随机试验的偏倚风险评估(使用RoB 2.0) (N = 7)

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表4:非随机试验的偏倚风险评估(使用ROBINS-I) (N = 7)

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表5:所有研究的质量评估,按结果测量分组(GRADE证据质量分级)

结论

本综述的结果表明,与全身麻醉相比,上肢区域麻醉不太可能改变术后3个月以上的疼痛强度。

麻海新知述评

全球每年有超过3.2亿人接受手术,其中10%的患者会经历慢性手术后疼痛(CPSP)。CPSP越来越被认为是一个公共卫生问题,因此包括麻醉医生在内的所有临床医生对其都应有足够的重视。

CPSP通常以急性术后疼痛开始,控制不佳很快转变为长期慢性术后疼痛,可能与神经损伤、神经系统炎症反应与免疫应答有关。其有许多危险因素,而术后急性疼痛的程度是其重要的危险因素之一。随着超声可视化技术的发展,区域麻醉,尤其是超声引导下的神经阻滞技术作为术中麻醉和/或术后镇痛的手段已普遍应用于各类手术。鉴于区域麻醉在直接治疗术后疼痛方面有良好的疗效,我们很容易去猜测其对CPSP的也有一定效果。近年来,众多学者关注了该问题并对此做了研究,然而,这些研究的结果并不一致甚至似乎相互矛盾。在临床实践中出现争议的时候,进行系统综述似乎是不错的选择。

2018年的一篇Cochrane系统综述发现,在开胸手术、乳腺癌手术等非骨科手术中,区域麻醉降低了患者术后不同时期CPSP的发生率。不同于先前的研究,本综述得出了不一样的结论-在骨科手术中区域麻醉并不能降低CPSP的发生率。究其原因,可能与CPSP的发生是多因素的有关(包括生物学、遗传学、社会心理学和环境等),而术后急性疼痛控制不佳只是危险因素之一,即使急性疼痛的缓解对慢性疼痛的发生具有一定的预防作用。

本综述存在诸多局限性。所纳入的研究在研究设计、结果测量和区域麻醉技术的类型方面有很大的不同;患者在术前疼痛和/或阿片类药物的使用、手术类型及术后运动情况等方面也均存在差异。此外,需要注意的是,这项系统综述发表于2023年5月,而其中最终纳入分析的14项研究中的一项已因数据的不一致等原因于2023年3月被撤回。

从最终入选的14项研究来看,大多数研究局限于一种特定的手术类型并且只包含了少量的患者样本,而覆盖了大样本的研究均为回顾性。对于该问题仍缺乏大规模的前瞻性研究,作者们对未来的研究和临床实践也给出了他们的建议:在探索慢性疼痛和麻醉技术之间的关系时要使用统一的慢性疼痛的定义、疼痛测量工具、术后疼痛测量的时间点并综合考虑包括手术指征/类型在内的多种变量。

综上,虽然本系统综述的结果表明对于上肢手术区域麻醉并未降低患者CPSP的发生率,但证据的总体质量不高。正因如此,也值得我们朝着这个方向继续去探索,随着未来高质量研究的出现,结果很可能会被改写。

编译:冷雪芊

述评:陆 军

原始文献:

Droog, W., Walbeehm, E. T., Konijn, J. B., Lucas, B. M. J., Coert, J. H., Stolker, R. J., & Galvin, E. M. (2023). A Systematic Review on Long-Term Postsurgical Pain Outcomes; What Is the Effect of Upper Extremity Regional Anesthesia?. Anesthesia and analgesia, 10.1213/ANE.0000000000006529. Advance online publication. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000006529  

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