高分综述丨中度主动脉瓣狭窄管理的十大要点

中度主动脉瓣狭窄（AS）与心血管事件和死亡风险增加有关。 不良事件风险的增加是由相关合并症引起的，还是由潜在的中度AS本身引起的，尚不完全清楚。 同样，哪些中度AS患者需要密切随访或可能从早期AVR中获益也不得而知。 近日，JACC子刊发表了一篇综述，全面概述了目前发表的关于中度AS的报告。虽然AS评估的传统重点是瓣膜，但人们越来越认识到AS不仅是主动脉瓣的疾病，也是心室的疾病。因此，作者讨论了多模态成像如何帮助评估中度AS患者的左心室重塑反应并改善风险分层。最后，该综述总结了目前关于中度AS管理的证据，并重点介绍了正在进行的中度AS瓣膜置换治疗的试验。

中度主动脉瓣狭窄的诊断

1. 建议中度主动脉瓣狭窄定义为：超声心动图上主动脉瓣面积（AVA）1.0-1.5 cm2（或AVA <1.0 cm2，AVA指数0.60-0.85 cm2/m2），峰值喷射速度（Vmax）3-4 m/s和/或平均跨瓣压差（MG）20-40 mmHg。然而，数据不一致的情况可能经常出现，例如一个参数可能提示中度狭窄，而另一个提示轻度狭窄。

2. 测量误差可导致主动脉瓣狭窄的超声/多普勒评估不一致，包括低估跨主动脉Vmax，高估左心室流出道（LVOT）速度时间积分（VTI），以及测量LVOT真实横截面积的误差。此外，全身性高血压可以降低主动脉瓣狭窄严重程度的一些血液动力学指标。

主动脉瓣狭窄分级不一致

3. 主动脉瓣狭窄分级不一致的情况通常发生在低血流时（每搏输出指数<35 ml/m2，或平均跨瓣血流速度<210 ml/s），在左室射血分数降低或保留的情况下均可发生。

低剂量（高达20 mcg/kg/min）多巴酚丁胺负荷超声心动图（DSE）可用于区分主动脉瓣真重度和假重度（中度）狭窄，如AVA<1.0 cm2但MG<40 mmHg。作者认为，在AVA 1.0-1.5 cm2和MP<20 mmHg的情况下，DSE也可用于区分伪中度和轻度狭窄。

尽管有局限性，但非对比剂心脏计算机断层扫描（CT）钙评分男性800-2000 AU或女性400-1200 AU有助于确认是否存在中度主动脉瓣狭窄。

当根据无创检测的数据仍无法确定时，有创检测（可能与硝普钠或多巴酚丁胺一起使用）有助于确定主动脉瓣狭窄的严重程度。

射血分数降低的中度主动脉瓣狭窄

4. 射血分数降低可能是由于主动脉瓣狭窄或其他共病引起的，无论哪种情况，左室心肌功能、瓣膜后负荷和动脉后负荷之间均存在相互作用。目前的指南不推荐中度主动脉瓣狭窄患者进行瓣膜置换术，除非患者因其他原因接受心脏手术。

影像检查在中度AS诊断和管理中的作用

心脏磁共振成像（CMR）

5. CMR影像上左室中壁钆延迟强化是替代纤维化的标志，也是重度主动脉瓣狭窄患者预后不良的独立预测因子。然而，中度主动脉瓣狭窄患者中也观察到左室中壁钆延迟强化，应进行其他研究确定是否会影响主动脉瓣置换的时机。

左室应变

6. 与左室射血分数相比，左室整体纵向应变（GLS）是左室收缩功能障碍的早期标志，已有研究证明左室GLS受损对中度主动脉瓣狭窄具有预后意义。

其他超声心动图指标

7. 中度主动脉瓣狭窄患者心脏损害和不良预后的其他超声心动图指标包括左室向心性重构、左室质量指数、跨二尖瓣E/e’比值和左室舒张功能障碍。此外，基于Vmax、MG、AVA指数、LVEF和SVI的机器学习模型已用于定义与主动脉瓣置换时间和死亡率相关的“高严重性”和“低严重性”主动脉瓣狭窄表型。

影像检查在中度主动脉瓣狭窄诊断和管理中的作用

生物标记物

8. NT-proBNP升高与中度主动脉瓣狭窄患者死亡率较高相关，但没有研究表明早期干预是否会影响预后。在中度或重度AS患者人群中，高敏肌钙蛋白I与CMR成像显示的左心室质量增加和纤维化相关，并与主动脉瓣置换和死亡相关。最后，脂蛋白(a)和相关的氧化磷脂与轻中度AS（Vmax 2.5-4.0 m/s）患者的疾病进展和预后相关。

中度AS的药物治疗

9. 目前还没有针对中度AS的药物治疗。SEAS试验未能证实血脂异常治疗对轻度至中度AS患者AS进展或AS相关临床事件减少的任何影响。

中度AS患者的瓣膜置换

10. 目前尚无评估轻中度AS患者接受瓣膜置换相对风险和获益的随机临床试验。

参考资料

David S. Bach. Managing Patients With Moderate Aortic Stenosis: Key Points. Acc.org, Jun 05, 2023.  

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排版/编辑：医心编辑部  

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