MINI轨道外固定支架矫正跖骨短缩畸形

01病史简介

13岁8个月男孩，主因“发现双足第4趾短缩10余年”入院。患儿生后至今家属发现其双足第4趾进行性短缩，外观渐明显并影响孩子心情。行双足X线片检查示双足第四跖骨短缩，为求进一步治疗以“双足第四跖骨短缩畸形”收入院。

图1a及b 13岁8个月男孩，双足X线片示双侧第四跖骨短缩。

02专科查体

患儿可正常行走，无跛行，行走时无显著疼痛不适，双足正面观可见第4趾较其余各趾明显短缩且不成比例，足底观显示第4趾短缩，隐藏于第3、5趾之间。双足各足趾可屈伸活动，末梢血运可，感觉检查无异常（图2）。

图2a及b 双足正面观示第4趾较其余各趾明显短缩，足底观示第4趾短缩，隐藏于第3、5趾之间。

03辅助检查

双足正位X线片示第4跖骨短缩，第4趾趾骨形态无明显异常。自第1向第5跖骨头行弧形连接，可见第4跖骨头不能触及弧线边缘，沿第4跖骨长轴，测量跖骨头至弧形顶点距离，显示第4跖骨短缩约2.1cm。双足各趾骺板已闭合。双足侧位片未见明显骨性异常（图3）。

图3a-b X线片示第4跖骨头不能触及第1~5跖骨头弧线，跖骨头至弧形顶点距离约2.1cm（右侧）。双足侧位片未见明显骨性畸形。

04入院诊断

双足第四跖骨短缩畸形。

05术前讨论

13岁8个月男孩，诊断明确，为“双足第四跖骨短缩畸形”，患趾短缩明显，严重影响外观，家长及患儿矫形意愿强烈。X线片显示各足趾骺板已闭合，测量第4跖骨短缩约2.1cm，短缩明显，若行跖骨截骨即刻延长（+植骨）恐难以纠正至理想长度，利用MINI轨道外固定支架行牵拉成骨术逐渐延长为更佳选择。

06手术技术

C型臂透视定位第4跖骨头及跖骨基底。取MINI轨道外固定支架，根据第4跖骨长度调整模块位置，先于跖骨基底打入一枚半钉，将MINI支架固定于半钉上并使其与跖骨轴线平行。于跖骨头再打入一枚半钉，远近端分别再打入一枚半钉加强固定。取下支架，于跖骨近端水平取长约1cm纵切口，锐性分离至骨膜，电钻打孔后以骨刀行微创截骨。外固定支架重新固定于远近排半钉上。以一枚克氏针固定第4跖趾关节，一枚克氏针固定4-5跖骨基底（图4）。

图4a-c 第4跖骨截骨MINI轨道外固定支架固定，一枚克氏针固定第4跖趾关节，一枚克氏针固定4-5跖骨基底。

07术后处理

术后第二天开始主动活动各足趾，术后第三天开始扶拐下地，术后一周开始延长。初始每天延长速度为0.5mm/d，两周后拍片示截骨延长端成骨满意，改为每天延长0.75mm，再延长三周后复查拍片示跖骨短缩矫正满意，外观亦矫正满意，锁紧外固定支架，去除克氏针。每两个月复查拍片，待截骨延长端骨性愈合后去除外固定支架。患儿外观矫正满意，足趾功能良好（图5）。

图5，以右足为例，a-d，术后调整外固定支架逐渐延长跖骨直至达理想位置，锁紧外固定支架至截骨延长端矿化满意后去除外固定支架，e和f，足面观及足底观显示畸形矫正满意。

08跖骨短缩畸形特点及治疗

跖骨短缩是一种少见的畸形，文献报道其发病率为1/625~1/4586[1,2]，女性比男性更为常见（女性：男性＝25:1），最常发生的位置为第四跖骨[2-5]，其次是第一跖骨，72％的患者为双侧受累[2]，多有遗传倾向。其病因包括先天性、特发性、创伤后以及继发于其它疾病如假性甲状旁腺功能减退症，恶性肿瘤，唐氏综合症，侏儒症及特纳综合症等[6]。

正常足的跖骨长度各异，5个跖骨头顶点连线呈圆滑的弧线。统计显示，第一、二跖骨长度基本相等，第三、四、五跖骨长度依次递减。跖骨短缩的外观表现为相对应脚趾短小，其实质是跖骨短缩。通常跖骨短缩＞5mm即可引起短趾畸形，跖骨短缩，正常跖骨头至趾骨头弧线中断[7]，可继发相应功能障碍，有时会引起疼痛，但其引起的美观及心理问题是患者就诊的最常见原因[8]。

矫正跖骨短缩畸形的手术方法很多，包括多种截骨术[9-15]，其中最常用的为即刻截骨延长植骨术、牵拉成骨术或两种技术的联合应用。即刻截骨延长植骨术最常见的风险为神经血管的损伤，且术中限于软组织条件，即刻延长的长度有限，有时不能获得充分矫正。而牵拉成骨术是利用MINI外固定支架对短缩的跖骨进行延长，可根据患者要求及术前评估将跖骨延长至理想的位置，目前应用越来越广泛。

牵拉成骨术矫正跖骨短缩畸形时，截骨时仍可使用经皮克氏针钻孔后利用骨刀行微创截骨[16]，无需大的皮肤切口，一方面可以减少患者的手术瘢痕，一方面保护了跖骨骨膜及周围软组织，有利于牵拉成骨。但在延长过程中需要密切观察以避免出现截骨延长端矿化不良、相邻关节脱位等并发症以及需要持续对外固定支架进行护理，直至截骨延长端矿化完全拆除外固定支架。

参考文献

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作者介绍 

邓书贞

天津医院小儿骨科

主治医师

曾师从国际矫形大师、英国皇家利物浦大学医院Durai Nayagam教授学习儿童及成人肢体重建。

擅长先天性与发育性四肢畸形的矫形与重建：膝内翻、膝外翻的微创治疗；肢体长短不齐的骨延长术；先天性胫骨假关节的手术治疗；复杂上肢与足踝畸形的矫正；创伤后肢体成角与短缩畸形手术治疗。

来源：天津医院小儿骨科

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