甘肃麻醉质控大讲堂——“醉”美思路会客厅第十三期成功举办

2023年6月27日，由甘肃省麻醉质控中心主办，甘肃省人民医院麻醉手术科、甘肃省麻醉与脑功能临床研究中心承办的《甘肃麻醉质控大讲堂——“醉”美思路会客厅》第十三期在古麻今醉网平台上成功举办，截至写稿时收获超13万人次点击量。

本次病例分享会由同济大学附属上海第四人民医院院长熊利泽教授担任大会主席，甘肃省人民医院阎文军教授、首都医科大学附属北京友谊医院薛富善教授担任执行主席，首都医科大学附属北京友谊医院万磊教授、甘肃省人民医院谢娜医师进行病例分享。北京医院左明章教授、新疆维吾尔自治区人民医院徐桂萍教授、北部战区总医院刁玉刚教授、首都医科大学附属北京友谊医院段美丽教授、甘肃省人民医院张守凯教授担任讨论嘉宾。 

#01、开场致辞

薛富善教授：欢迎各位教授和线上的麻醉同道参加甘肃麻醉质控大讲堂——“醉”美丝路会客厅第十三期病例讨论会。本栏目病例选择具有典型性和代表性，在讨论中，不仅能看见麻醉医生应对问题的解决方法，也能在探讨和交流中总结经验，铭记教训。同样的问题、不同的方案；不同的患者、个体化的治疗。麻醉质量控制一直在路上，让我们共同推动国内医疗质量，守护患者生命安全。

#02 、病例分享1

讲者∶万磊教授

首都医科大学附属北京友谊医院

题目：《围术期严重过敏反应》

病例资料

病态肥胖患者

一般状况：M,32y，182cm，197kg，BMI: 60.37；

拟行手术：腹腔镜下袖状胃切除术；

既往史：HT，OSAHS (AHI 60.6)；

术前访视：

ECG：窦律，电轴右偏，非特异性ST改变；

肺功能：限制性通气功能障碍MVV实测值占预计值的70.2%；

UCG：全心增大，LVDD 6.84 cm，EF 55%；

血气：PCO244.8，PO283.2；

TnT、NT-pro BNP：阴性，心功能Ⅱ(NYHA)；

Mallampatti分级：Ⅲ级；

突发情况

9:15：诱导丙泊酚、舒芬太尼、顺式阿曲库铵；

9:29：抗生素头孢呋辛钠；

9:33：Ppeak20一>30cmH2O；

循环：BP骤降至40/20mmHg、HR增快→减慢；

皮肤：前胸潮红。

抢救过程

停止抗生素输注

肾上腺素100μg,200μg

全速乳酸林格氏液加压扩容

调整体位至平卧位

HR进行性下降<60 bpm，立即胸外按压，肾上腺素1 mg，纠酸、带冰帽

呼叫外援

甲强龙40 mg，苯海拉明40 mg，氢化可的松200 mg

肾上腺素单次静注，共2mg，去甲肾+肾上腺素+垂体后叶素持续泵注

9:55分，第二条外周静脉开放成功，继续扩容

TEE

10:15，BP120/70mmHg, HR120bpm, TV650ml, RR12 bpm, PEEP5cmH2O，SpO278%

40cmH2O膨肺后氧合逐渐改善至SpO2 99%

转归

于11:30，带气管导管管回ICU；

ICU期间:

继续扩容，血管活性药物维持，去甲肾上腺素0.16μg/kg/min，肾上腺素0.1μg/kg/min，CVP 6-7 mmHg，HR130bpm，BP120/70mmHg；

15:00患者清醒，自主呼吸功能好转，拔除气管导管；

心肌酶于16:18分达到高峰:

LDH 391U/L，CK1883U/L, CK-MB41ng/ml, Tnl 13.474ng/ml,MYO>1200ng/ml后逐渐下降

第二天9:15返回普外科病房

第五天出院

围术期严重过敏反应的诊断与救治

围术期严重过敏反应的流行病学

流行病学-英国

统计时间:一年

共收集266例围术期严重过敏反应(>GradeⅡ级）

英国围术期过敏反应发生率约1/10000

其中40例心跳骤停， 10例死亡

流行病学-过敏原

199例调查出明确的过敏原

抗生素94例

肌松药65例

氯己定18例

美兰9例

流行病学-中国大陆

507万例手术，447例严重过敏反应

中国大陆围术期严重过敏反应发生率是1/11360

与英国NAP6等研究报告的发生率相似；

交叉过敏反应——不同肌松药之间

基于时间判定围术期过敏原

及时应用肾上腺素

使用肾上腺素存在的问题

经调查，半数以上的调查医生不了解严重过敏反应的推荐首剂剂量。

病例一讨论问题

薛富善教授

首都医科大学附属北京友谊医院

首先需要注意患者在术中是否会发生过敏反应，其次，在手术过程中，医生高度紧张状况下未及时诊断过敏反应会导致肾上腺素应用推迟，然后，患者的过敏原因多种多样，医生需要考虑和排除，如手术消毒液是否也会对某一患者造成影响。及时发现问题才能得到有效的解决，质量控制的目的是让我们发现问题的隐患，做好预防措施。在面对恶性肥胖患者时，不能一味以指南为标准，具体问题需要具体分析，制定合适的治疗方案。特别是恶性肥胖患者在进行麻醉时，需要提前开发中心大静脉，然后进行麻醉诱导，以预防不良反应。

段美丽教授

首都医科大学附属北京友谊医院

本次病例其手术团队诊断及时，处理措施较为到位，根据患者自身病理的临床表现，患者属于明确的过敏性休克。在应对措施中，肾上腺素应给予1毫克；在循环中，主要为开放静脉通路，评估容量状态、扩容的同时使用去甲肾上腺素。在激素使用上，麻醉医生使用氢化可的松，其见效快但作用较弱，可考虑同时给予地塞米松预防患者过敏性休克或再次出现过敏反应。

左明章教授

北京医院

病例体现了手术团队在应对危险时的快速诊断与治疗，在麻醉诱导后，患者气道压的增高需要团队警惕。出现严重的过敏性休克后，肾上腺素的给予是必要的，且应尽早使用。在扩容中，建立大的静脉通道是必须的，给予肾上腺素后，需注重患者的血流动力学反应。

徐桂萍教授

新疆维吾尔自治区人民医院

对于恶性肥胖患者，开放中心静脉可有效应对不良反应。在气道管理中需要设置紧急应对措施，避免出现严重的气道痉挛或过敏反应。针对这类患者，术中使用全频静脉麻醉时，会出现麻醉较浅的表象，如气道压增高时，术中医生需要进行辨别。在给药过程中，要保障注入肌肉层有效发挥药物作用。假如静脉通道没有开放或开放效果不佳，这种情况下需要考虑气管插管后气管内给药。

问题1:如何快速判断过敏反应的来源，怎样安全且快捷的检测出围术期过敏真正的诱发药物。

刁玉刚教授

北部战区总医院

对于过敏反应，术前评估中对患者的了解非常重要，可以回顾其病史、家族史，也应对患者进行过敏筛查，对于麻醉方案的准备和快速救治有较大的帮助。在给药过程中需要把握其时间节点，利于患者过敏原因的判断。对于高龄患者，在术中一定要加强监测，维护内脏器官功能和氧供需平衡。

#03 

病例分享2

讲者：谢娜医师 甘肃省人民医院

题目：《一例声门下肿物患者的麻醉管理》

病例资料

一般情况：患者男性，23岁，体重78Kg，身高171cm，BMI26.67kg/m2；

主诉：声音嘶哑伴气短10余年；

现病史：患者自述10年前无明显诱因出现气短，伴声嘶，无咽喉部疼痛，无咳嗽，咳痰、咯血，就诊于当地，给予对症治疗，症状反复发作。近1月症状加重，现患者为求进一步治疗就诊于我院耳鼻喉科，门诊检查后以”喉噗“收住入院；

专科检查：

T36.6°C；P:84次/分；R:21次/分；BP:119/75mmHg；

耳:双耳廓无畸形，外耳道无分泌物；

鼻:鼻中隔居中，粘膜无充血水肿，鼻甲不大；

咽喉:咽腔无狭窄，粘膜无充血水肿，舌根无肥厚，悬雍垂无肥大，双侧扁桃体无肿大充血，表面无异常分泌物，会厌抬举正常，双侧梨状窝无积液，双侧劈裂充血水肿。双侧声带活动好，声门前联合处见膜性组织，覆盖声门2/3。

实验室检查：

血常规：

WBC 5.1x109/L，RBC 5.42x1012/L，Hb 156g/L，PLT 251x109/L

生化检查：白蛋白 51.15g/L，白蛋白30.04g/L ，ALT 32.54U/L，AST 16.82U/L，BUN3.97mmol/L，Cr 65.89μmol/L ，Glu 5.35mmol/L

凝血功能：PT 11.9s，APTT 34.90s，纤维蛋白原2.07g/L，INR 0.87

辅助检查：

术前诊断

1. 喉噗；

2. 慢性咽炎

拟行手术：支撑喉镜下喉部分切除术

麻醉前评估

心功能Ⅰ级

ASA分级Ⅱ级

代谢当量大于4METs

麻醉预案

麻醉方案

麻醉方式：遗忘镇痛慢诱导；

麻醉管理原则：保证通气，避免气道梗阻；

加强呼吸管理，维持良好的气体交换，维持氧合；

维持血流动力学稳定。

麻醉及手术过程

手术结束（16:30）

术区充分止血，吸引分泌物，见声门部狭窄明显减轻，喉腔光滑，术区无活动性出血。术毕，置入喉罩、胃管送入PACU。

术后病理诊断

纤维及肉芽组织，组织伴有烧灼变性，未见明确异型组织。

术后转归

术后患者恢复良好，呼吸通畅，无相关并发症，于术后第4天出院。

病例二讨论问题

问题2:从外科医生的角度来看，如何做好充分的术前准备？

张守凯教授

甘肃省人民医院

针对患者的症状，院内团队进行了喉镜检查和术前评估，因患者有参军的计划，团队尽量不进行气管切开手术，也导致了麻醉的难度加大，于是邀请麻醉医生和患者家属进行了充分地讨论，选择较细的麻醉插管，保证患者术中的血氧平衡，全麻后使用高频通气，在出血少手术时间短的情况下顺利开展。

刁玉刚教授

北部战区总医院

面对肿物的性质，需要麻醉医生和外科医生共同评估，来确定手术方式和麻醉方案，针对不同的患者进行个体化的评估，也要做好危急事件的应对方式。

阎文军教授

甘肃省人民医院

关于气管导管的选择，还能再选择更小的来做通气吗？

徐桂萍教授

新疆维吾尔自治区人民医院

面对这类情况，术前对于患者的气道评估非常重要。在选择气管插管时，特别紧急的情况下，考虑氧合的同时可选择4-4.5号气管插管。但病例中患者的声门显示为水肿出血，再次插管可能会发生气道梗阻，贵团队的选择很正确，避免了患者通气困难。

薛富善教授

首都医科大学附属北京友谊医院

为患者使用高频通气和肌松，在插管时充分避免诱发危险的因素，如选择金属管可避免激光灼伤。注重患者的个体化管理，根据具体情况进行诊治，最大限度保证患者生命安全。

左明章教授

北京医院

在做好提前评估后，可以针对患者情况考虑使用纤支镜，在过程中可以选择高频通气，特别是激光切除的条件下，更利于患者的安全。同时也要做好患者有创气道的准备，确保不时之需。

麻醉科建立ECMO团队的必要性

徐桂萍教授

新疆维吾尔自治区人民医院

麻醉科建立ECMO团队是非常有必要的。围术期手术越来越复杂，手术禁忌症在减少的情况下，作为围术期的医生，可以帮助我们进行气道相关的重要手术和心肺联合移植手术。ECMO团队的建立，能够帮助麻醉医生更好的保护患者生命，也有利于麻醉学科的发展。

左明章教授：严重的过敏性休克后，患者的手术是否应进行或停止？欢迎各位麻醉同道分享经验。

#04 、大会总结

阎文军教授：麻醉质量与安全是麻醉的重要主题，通过这两个病例和各位专家的分析，让我们认识到质量持续改进需贯穿于临床治疗中，麻醉质量的持续改进一直在路上。感谢各位教授精彩的点评和经验分享，让病例讨论更精准和细致。

声明：古麻今醉公众号为舒医汇旗下，古麻今醉公众号所发表内容之知识产权为舒医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。

打赏