会诊（54）丨持续头痛、抽搐、发热，竟是脑里面进了株 「 鸡 」菌！

近年来随着肠球菌感染的不断增多，以及肠球菌氨苄西林耐药株、庆大霉素高耐药株（HLAR）、耐万古霉素肠球菌（VRE）株分离率的持续上升，使得肠球菌导致的重症感染治疗成为临床棘手的问题。  

鹑鸡肠球菌是肠球菌属细菌之一，也是禽类、人类肠道中的优势正常菌群之一，人类多在免疫力低下时受其感染，常引起泌尿系、腹腔、胆道感染，较少引起中枢神经系统感染。在此报道鹑鸡肠球菌引起的中枢神经系统感染一例并进行文献复习。   

01、病史摘要    

患者男性，47 岁，屠夫/务农，因 「 头痛、发热 10+天 」 于 2023/5/21 入院。

主要表现：10+天前患者无明显诱因出现头痛，主要表现为全头部针刺样、闷胀样疼痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无意识障碍，遂就诊于 「** 县人民医院 」 住院治疗。

其间患者出现发热，最高体温 39℃，入院前 4 天患者突发意识障碍、四肢抽搐，表现为呼之不应、双眼向上凝视、口吐白沫、双上肢屈曲抖动、双下肢强直抖动，抽搐症状持续约 4 分钟，意识逐渐恢复，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无肢体偏瘫等，经当地医院治疗后（头孢曲松 2 g q12 h×5d 等）患者仍有反复头痛、发热，现患者为进一步诊治就诊于我院。

既往史：既往 10+年患者被人用砖头砸伤左侧头部后，于贵州省某医院行手术治疗（具体不详），术后遗留头部隐痛不适、反应迟钝，并反复出现意识障碍、肢体抽搐，多次就诊当地医院治疗抽搐好转后出院，院外未规律服药治疗。否认 「 肝炎、结核、伤寒 」 等传染性疾病。

入科查体：T 37.8℃，P 92 次/分，R 19 次/分，BP 106/67 mmHg，胸腹部查体无特殊，左侧头颅顶部见一大小约 3 cm×3 cm 颅骨缺损。

神经系统体查：神志清楚，言语清晰，反应稍迟钝，颈亢 2 横指，双瞳等圆等大，直径约 3.0 mm，光反应灵敏，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，四肢肌力 V 级，双侧肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射对称存在：肢体针刺觉存在对称；双侧巴宾斯基征、奥本汉姆征、查多克征、戈登征阴性；Kernig 征、Brudzinski 征阴性。

辅助检查：十二通道常规心电图（床旁）：1、窦性心律；2、不定型室内阻滞：3、Q-T 间期延长；

胸部 CT 平扫：1. 考虑双肺下叶少许感染。2. 双侧胸膜轻度增厚，双侧胸腔少量积液。3. 心包少量积液；

颅脑 CT 平扫：1. 左侧颞顶叶大片状低密度灶，考虑软化灶。颅脑 MR 及颅脑 MRV 未见异常征象；心脏彩超（床旁）无异常。

血常规：WBC 12.82×10^9/L，N% 80.1 %；电解质：钠 122.88 mmol/L，氯 88.89 mmol/L；心肌酶：肌酸激酶 315.00 U/L；降钙素原 0.074 ng/ml；凝血功能、N 末端脑利钠肽前体、肾功能、血糖未见明显异常。

入院初步诊断：1. 头痛、发热原因：病毒性脑炎？细菌性脑炎？2. 症状性癫痫全面强直-阵挛性发作 3. 社区获得性肺炎，非重症 4. 电解质紊乱。

初始治疗予阿昔洛韦 0.5 g ivgtt q8 h、头孢曲松 2 g ivgtt q12 h、丙戊酸钠片 0.4 g po bid、甘露醇 25 g ivgtt q6 h+甘油果糖 250 ml ivgtt q12 h 及浓氯化钠注射液纠正电解质紊乱等。

02、病情发展及治疗过程    

5 月 22 日，行腰椎穿刺术，术中测脑压 350 mmH2O，引流脑脊液外观清亮，送检行相关检查和微生物培养+药敏实验。辅助检查：脑脊液常规：透明度微浑，潘氏试验 阳性，细胞总数 1.12×10^9/L，白细胞总数 0.958×10^9/L，中性粒细胞比例 40 %，淋巴细胞比例 60 %；脑脊液生化：氯 106.82 mmol/L、葡萄糖 0.68 mmol/l、蛋白定量 1.81 g/L。

血常规 WBC 16.32×10^9/L，N% 89.1 %。CRP 5.71 mg/L；ESR 55 mm/h；葡萄糖 7.12 mmol/L；梅毒特异性抗体（ELISA 法）TRUST 1:1 阳性。

心肌酶：乳酸脱氢酶 232 U/L，肌酸激酶 372.00 U/L；电解质：钠 128 mmol/L，氯 96 mmol/L，钙 1.94 mmol/L，磷 0.69 mmol/L，钙磷乘积 16.73 mg/dl；补液后复查电解质：钠 120.69 mmol/L，氯 87.11 mmol/L；肥达试验、脑脊液革兰染色、脑脊液抗酸染色、脑脊液 TB-DNA 未见明显异常。

追问病史，其家属诉近 1-2 年有性格改变，容易激动、暴躁。治疗上予地塞米松磷酸钠 10 mg st 减轻神经水肿，停头孢曲松钠改用美罗培南 1 g q8 h，积极补充浓氯化钠溶液等纠正电解质紊乱。

5 月 23 日，患者仍反复发热，Tmax 40.0 ℃，仍头痛，性质同前，床旁交流问答欠切题。

辅助检查：脑脊液培养+药敏试验：鹑鸡肠球菌（D 群），对青霉素 G、高浓度庆大霉素、红霉素、万古霉素、克林霉素耐药，对氨苄西林、左氧氟沙星、利奈唑胺、替考拉宁、替加环素敏感。

临床药师会诊，床旁查看并询问患者，但患者冷漠不搭理，结合患者既往病史及检查结果，考虑鹑鸡肠球菌化脓性脑膜炎，建议予以利奈唑胺葡萄糖注射液 600 mg ivgtt q12 h，必要时可联合阿莫西林克拉维酸钾 1.2 g+NS 100 ml ivgtt q6 h，使用利奈唑胺期间监测血小板、血红蛋白，动态评估用药方案，后期可续贯口服利奈唑胺片，疗程至少 4 周，同时患者情绪变化、头痛原因不排除合并神经梅毒，建议完善脑脊液梅毒检查同时予长效青霉素治疗。   

03、进一步治疗和结局    

5 月 24 日，抗感染方案调整为利奈唑胺 600 mg ivgtt q12 h。患者诉仍有头痛，较前未见明显变化，持续发热，Tmax 39.5℃，时有畏寒，无肢体抽搐、口吐白沫，无意识障碍，无大小便失禁等。精神、饮食、睡眠差，大小便正常。

辅助检查：血清梅毒 TPPA 1：80 有反应；C 反应蛋白 3.49 mg/L，血常规：WBC 17.97×10^9/L，N% 92.6 %；C 反应蛋白、凝血功能、咽拭子、肾功能、未见明显异常。 

5 月 25 日，仍发热，Tmax 39.0℃，峰值较前稍下降，头痛，精神、饮食差。皮肤科会诊不排除神经梅毒，建议进一步脑脊液 TPPA+TRUST 检查，注射用苄星青霉素 240 万 IU/次，一周一次 ×3 次驱梅治疗。

5 月 26 日患者体温峰值较前下降，Tmax 38.6℃，加用注射用阿莫西林克拉维酸钾 1.2 g ivgtt q6 h 联合利奈唑胺抗感染。

5 月 27 日，患者诉头痛较昨日改善，时有高热，次数较前减少，Tmax 38.8℃。精神、饮食、睡眠差，大小便正常。

5 月 28 日，患者仍有头痛，程度较前稍减轻，时有发热，低钠血症、低氯血症仍未纠正（钠 124.69 mmol/L、氯 91.69 mmol/L）。

患者家属拒绝腰椎穿刺术、神经梅毒、电解质紊乱等相关检查，要求出院回当地医院继续治疗并出院。

04、讨论      

鹑鸡肠球菌（Enterococcus gallinarum，EG）为临床少见的肠球菌，1984 年由 Collins 等从临床标本中分离出来，生化特性为兼性厌氧、触酶阴性、链状排列的 D 群革兰阳性球菌   [1]。

鹑鸡肠球菌属于肠球菌属，厚壁菌门，芽孢杆菌纲，乳杆菌目，肠球菌科。肠球菌属细菌包括除了鹑鸡肠球菌外的殊异肠球菌（E.dispar）、耐久肠球菌（E.durans）、粪肠球菌（E.faecalis）、屎肠球菌（E.faecium）、黄色肠球菌（E.flavescens）、浅黄肠球菌（E.gilvus）等   [2]。

肠球菌广泛分布在各种环境，从土壤、食品、水、动物和植物中均可分离到，是人类胃肠道和女性泌尿生殖道正常菌群，也是犬、禽、猪和马等动物胃肠道的正常菌群   [2]。肠球菌多引起免疫力低下宿主的机会感染，是医院感染的重要病原菌，也可发生自身肠道细菌失衡而引发的内源性感染   [3-4]。

鹑鸡肠球菌在临床的检出率较少，在一项 368 株肠球菌属细菌回顾性分析   [4] 中，仅有鹑鸡肠球菌 4 株（占 1.1%）。另一项 403 株肠球菌属细菌分析研究   [5] 中也检出 11 株鹑鸡肠球菌（占 2.73%）。

鹑鸡肠球菌在临床中引起的感染部位最多的是消化系统、呼吸系统、血流系统等，而中枢神经系统仅占 6.45%（2/31）   [6]。

通过检索，笔者对报道的中枢神经系统感染案例治疗方案进行回顾和梳理：1 例胶质瘤复发并脑内转移、转移瘤、脑脓肿的患者，脑脊液中检出鹑鸡肠球菌后予以利奈唑胺 600 mg ivgtt q12 h+甲泼尼龙琥珀酸钠 40 mg ivgtt qd 治疗 3 周后好转出院   [7]；1 例新生儿鹑鸡肠球菌脑膜炎先后两次使用利奈唑胺治疗，第一次疗程 2 周，但 10d 后复发，第二次疗程 3 周后痊愈未复发   [8]；1 例在行侧室引流术后出现鹑鸡肠球菌颅内感染，利奈唑胺治疗 2 周仍间断发热，继续治疗 2 周后方好转出院   [9]；3 例患者也在经神经外科相关侵入性手术后出现鹑鸡肠球菌感染颅内感染，分别予以夫西地酸 1 g ivgtt bid（22 d）、万古霉素 1 g ivgtt bid+0∙5 g 鞘内注入 qd（14 d）、利奈唑胺（3 w）治疗后好转   [10-12]。文献   [12-14] 还总结了使用其他药物治疗鹑鸡肠球菌脑膜炎并治愈的方案：氨苄西林+庆大霉素 ivgtt（3 w）、氨苄西林+利福平 ivgtt（3 w）、替考拉宁 ivgtt（4 w）、氨苄西林 ivgtt（8 w）。

通过文献复习可知，针对鹑鸡肠球菌中枢神经系统感染，常用的抗菌药物有利奈唑胺，其次为替考拉宁、氨苄西林、夫西地酸及万古霉素，这与文献   [15] 推荐的相似：氨基青霉素 [即氨苄西林（12 g/d）和阿莫西林]± 体外敏感的氨基糖苷抗菌药物 [例如庆大霉素 (3 mg·kg-1·d-1、链霉素]、利奈唑胺（见图 1）。虽然有案例   [11] 使用万古霉素静脉输注+鞘内注射后治愈，但因鹑鸡肠球菌携带 VanC-1 基因，该基因编码肽聚糖生物合成替代途径。「 替代 」 连接酶添加到肽聚糖前体中，削弱了万古霉素与新型五肽的结合，阻碍了万古霉素发挥抗菌活性，但替考拉宁可能发挥作用。因此，即使体外药敏实验显示万古霉素对鹑鸡肠球菌敏感，也不推荐使用万古霉素   [15]。

由于病例稀少，鹑鸡肠球菌脑膜炎的治疗率尚不清楚，但如文献检索所述，结局似乎都是良好的。

图 1. 鹑鸡肠球菌感染的治疗策略 [15]  

同时经检索文献，发现关于鹑鸡肠球菌所致颅内感染的易感因素较多，如脑外科侵入性治疗手术、大量应用抗菌药物、伴基础病（如高血压 2 型、糖尿病、肿瘤、神经梅毒）、机体抵抗力低下等， 使得鹑鸡肠球菌易从肠道移位到血液通过手术创口进入脑脊液造成颅内感染。

本例患者病史主要有以下几个特点：（1）既往脑外伤手术史；（2）明显发热、头痛病史；（3）疑似合并神经梅毒（4）从事动物屠宰工作，这些因素导致机体免疫力低下，容易感染。

鹑鸡肠球菌由于其固有的耐药性，对克林霉素、头孢菌素、磺胺以及氨基糖苷类药物等具有较高的耐药性   [16]，故先后使用头孢曲松及美罗培南效果不佳。   患者心电图显示 Q-T 间期延长，故临床药师不选择喹诺酮类抗菌药物，考虑利奈唑胺具有良好脑脊液渗透性，故首选了利奈唑胺治疗，患者病情危重且利奈唑胺治疗效果不佳时，又予以我院现有的与氨苄西林同为氨基青霉素的阿莫西林克拉维酸钾联合治疗，同时经检索文献可知，疗程多在 3-4 周甚至更长，不然病情易反复。但是患者仅接受了 4 日治疗，未能验证利奈唑胺+阿莫西林克拉维酸钾方案的可行性，今后需要更多临床研究验证。   

通过本次文献复习，鹑鸡肠球菌中枢神经系统感染的治疗原则为早期、足量、长疗程、应用敏感抗菌药物，抗菌药物首选药物为利奈唑胺，但需要注意利奈唑胺的用药禁忌，做好药学监护，疗程建议在 3 周以上，避免长期的侵入性治疗（移除任何脑脊液分流器）、提高免疫力，是达到临床满意疗效的关键因素。

END

参考文献

[1]  Facklam R R, Collins M D. Identification of Enterococcus species isolated from human infections by a conventional test scheme[J]. Journal of clinical microbiology, 1989, 27(4): 731-734. 

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[3]  杨保堂.肠球菌感染分布及耐药性分析[J].临床合理用药杂志，2014，7（7）：88-89 

[4]  韩兰芳. 肠球菌属细菌368株临床分布及耐药性分析 [J] . 中国实用医刊,2014,41( 03 ): 22-23.

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[8]  李小权,樊书娟,刘俐,肖谧,林晓洁.新生儿鹑鸡肠球菌脑膜炎1例[J].中国当代儿科杂志,2013,15(12):1096-1097.  

[9]  王桂芳.侧脑室引流术致鹑鸡肠球菌颅内感染1例[J].中华医院感染学杂志,2013,23(01):218.

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[14]   Takayama Y, Sunakawa K, Akahoshi T. Meningitis caused by Enterococcus gallinarum in patients with ventriculoperitoneal shunts[J]. Journal of infection and chemotherapy, 2003, 9(4): 348-350.

[15]   Monticelli J, Knezevich A, Luzzati R, et al. Clinical management of non-faecium non-faecalis vancomycin-resistant enterococci infection. Focus on Enterococcus gallinarum and Enterococcus casseliflavus/flavescens[J]. Journal of Infection and Chemotherapy, 2018, 24(4): 237-246.  

[16]   李保强 , 孙跃岭 , 梅旭 . 连续三年某院院内感染肠球菌属分布特征及耐药性变迁 [J]. 中华实验和临床感染病杂志 ( 电子版 ),2015,9(6):77-80.   

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