问诊分析（2023.7.5）：要备孕，而肺结节却有风险，先手术还是先怀孕？抑或消融一下？

网络咨询病例：

前言：

随着肺结节是早期肺癌的检出率增多，年轻育龄女性查出磨玻璃结节考虑肺癌的也经常有碰到。当有怀孕的需求和结节考虑早期肺癌之间如何来权衡，到底先怀孕，还是先手术，抑或消融控制也可行？我们今天再来分享一个此类情况的病例。

病史信息：

基本信息： 

女 41岁。

主诉：

发现肺部结节半年多。

现病史：

患者体检发现肺结节，2022年9月第一次CT查出，2023年6月第二次CT没有变化，为求进一步治疗特来就诊。

曾就诊医院：

某省医科大学附属第二医院

当前正在使用的药物：

第一次医生开了3天消炎药。第二次开了左氧氟沙星。

希望获得的帮助：

请叶医生看下几个结节大概是什么性质，在什么阶段？是否要立即做手术切掉？本在备孕阶段，已暂停。这种情况切掉了，身体还能备孕吗？需要多久才能再考虑备孕？当地医院确定其中最大一个可能是恶性。

影像展示与分析：

先看2022年9月时病灶最明显层面的影像：

病灶1：左上叶尖后段磨玻璃结节伴空泡征，有微小血管进入，轮廓与边界较为清楚。

病灶2：左上叶前段混合磨玻璃结节，灶内有血管穿行，密度总体较高，有轻微胸膜牵拉，整体轮廓也较清，内部密度杂乱不均，看上去像炎性似的，但轮廓太清了，又有病灶1是典型恶性影像表现的，所以此灶也很可能是肿瘤性质的。

再看2023年6月复查的影像：

病灶出现，磨玻璃密度，有些许偏实性成分。轮廓较清。

病灶有细毛刺征，灶内有细支气管扩张，表面不平，轮廓较清。

中间小空泡征出现，靠内侧边缘有实性成分；靠前侧有磨玻璃成分，表现不平。

有微小血管进入，中间空泡征，轮廓清楚，瘤肺边界清楚。

边缘区淡磨玻璃密度。

病灶2出现，也是磨玻璃密度，显得有点散，靠内侧边缘有偏实性成分在。胸膜略有牵拉。

密度较高，轮廓较清，灶内密度不均；有微小血管进入，有胸膜牵拉。

血管穿行以及灶内密度不均，显得杂乱。

毛刺较为明显，表面不平，灶内细小支气管扩张的影像可见。

血管紊乱，细支气管扩张多处像蜂窝状，整体轮廓较清。

些许点状高密度成分可见。

边缘区小空泡征以及轮廓较清。

影像印象：

左上叶两处病灶均持续存在，病灶1密度较纯，病灶2是混合磨玻璃密度，均有血管进入或穿行，灶内有细支气管扩张，边缘有毛刺或分叶，表面不平，轮廓较清，瘤肺边界清楚，均要考虑是肿瘤范畴的病灶。病灶1原位癌或微浸润性腺癌可能性大；病灶2至少微浸润性腺癌，也可能是浸润性腺癌，但总体密度感觉较高，如果是微浸润性腺癌伴有灶内纤维增生或慢性炎倒也可能的。

我的意见：

病灶均考虑恶性，且不是很纯，不能长时间不随访，若要备孕，加上怀孕期间不复查存在较大风险。两处位置均靠肺外周部位，建议尽早定位后楔形切除（2处），术后可放心备孕，待生了小孩后再体检复查胸部CT即可。至少消融是否考虑，按目前肺癌诊疗指南，能手术的是不建议消融的。若坚决拒绝手术或心肺功能吃不消手术的，可以考虑通过消融治疗，或至少局部达到一定时间的控制（是否能等同于手术切除，目前证据仍不足）。

感悟：

育龄妇女查出肺结节考虑是恶性范畴的，要依可能的病理类型、风险大小、位置以及是否多发等综合来评估是否处理以及如何处理。
个人想法是：
1、结节考虑不典型增生或原位癌，是纯磨玻璃结节，经过半年到1年随访没有进展，可以考虑备孕，生产之后复查胸部CT；
2、结节考虑是微浸润性腺癌可能性大，但病灶有形成分密度低（比如有微小血管进入，但血管增粗不明显），而位置在肺叶中央，要肺叶切除才能去除的，可以考虑随访1年以上确定无进展后备孕，也可考虑消融治疗以达暂时局部控制，生产之后复查评估；
3、结节考虑至少微浸润性腺癌，且能楔形切除的位置，则可考虑单孔胸腔镜下楔形切除后再备孕；
4、实性结节或混合磨玻璃结节实性占比高，特别是随访有进展，考虑浸润性腺癌的，先手术治疗肺部疾病，后续再视病理情况决定是否备孕，以及备孕的时机；
5、实性结节经过随访无进展，考虑良性可能性大的，建议至少2或3年均不进展，并PET-CT确定代谢不活跃，才可考虑备孕为妥。