危重症患者术后这样转到ICU才更安全@麻醉医生@外科医生

本文由“麻醉心视界”授权转载

重症麻醉医生的重要任务

高危手术患者的围手术期并*发症仍然是导致死亡和住院时间延长的主要原因。虽然高危患者约占外科手术9-15%，但他们可能导致高达80%的死亡。有几个重要的因素可能会显著影响患者的预后，特别是在术后的前24小时。这些因素与麻醉团队相关的包括术前风险分层、择期手术高危患者的准备工作、术中和术后措施。从麻醉学的角度总结可能重要的关键问题，以确保高危患者获得更好的结果，并为ICU转移做准备。

总结麻醉医生最重要的任务如下：

1、高危患者的术前识别与优化

2、术中监测及治疗措施

3、预防、识别和治疗术中导致非计划ICU原因

4、组织转运和交接“高危”患者术前识别

对于描述高危手术患者有不同的定义。必须考虑到年龄、基础疾病、手术过程的复杂性以及紧急干预措施。在一个最普遍接受的术语中，高危手术患者被定义为个体死亡风险>为5%的患者，手术本身造成的死亡风险>5%，或两者兼有。对于麻醉医生来说，最简单和最广泛使用的风险分层评分系统是美国麻醉医师协会的身体状况（ASA-PS）评分。根据Wolters等人的报告，ASA IV级患者的术后死亡率风险超过5%；因此，根据定义，他们应被视为高危患者，特别是当他们接受紧急手术时。

Boyd等人描述了一个更具体的标准高危手术患者：

1、 既往患有严重的心肺疾病-急性心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病或中风

2、 涉及主动脉的血管疾病

3、 年龄> 70岁，一个或多个重要器官的生理储备降低

4、 癌症的广泛手术（例如，食管切除术、胃切除术、膀胱切除术）

5、 急性腹症伴血流动力学不稳定（例如，腹膜炎、内脏穿孔、胰腺炎）

6、 急性大量失血> 8个单位

7、 败血病

8、 呼吸衰竭:PaO2<8.0kPa，Fio2>0.4或机械通气>48小时

9、 急性肾功能衰竭：尿素>20 mmol/L或肌酐>260 mmol/L

ICU转入及团队决策

麻醉医生有责任决定手术后病人需要的护理水平，手术医生也应参与其中。在理想的情况下，手术开始前可以明确决定是否需要进入重症监护室，并且可以告知重症监护团队对病床的需求。这种提前通知是麻醉医生的责任。理想情况下，这包括手术结束前30-60分钟的交接前沟通，以及在转移前的提醒。已经证明麻醉医生团队运送病人和ICU专家运送病人一样安全。ICU医生转运可改善手术室周转时间和工作流程(OR)。

入ICU分为计划与非计划。根据每个地方围手术期重症监护病床的可用性、医院情况及规定，高危患者的ICU住院计划可能发生在5-30%的病例中。麻醉医生及外科医生应做好决策，正确合理选择将患者转入ICU并使患者从中受益，避免造成医疗资源浪费。根据ICU的国际优先入院标准：

优先级1(=需要立即器官支持治疗，如通气支持、血管活性药物、肾支持）和优先级2(=需要提前监测并在需要时立即干预）。除了术前风险评估和确定高危患者外，麻醉医生的责任是在手术结束时做出关于进入ICU的决定。高危手术患者失代偿的风险增加，通常在术后最初的24-48小时。有几个因素有助于优化患者的病情，从而避免入住ICU，或有助于在转运前获得更稳定的病情。表1总结了麻醉医生在高危手术病人中可能采取的措施。

优化病人转运前的基本措施

术前措施

•术前血流动力学优化

•根据患者血液管理理念采取术前措施

•包括区域技术和预防性镇痛方法在内的多模式疼痛治疗计划

术中措施：

•采用适当的诱导方法维持血流动力学稳定；

•避免维持期间三低

•使用先进的监测技术进行目标导向的血流动力学优化；维持适当的氧合(FiO2和PEEP)

•葡萄糖和电解质平衡；根据患者血液管理概念处理术中因素（低温、pH、纤维蛋白原、凝血因子）以避免输血

•预防严重低温

•识别需要转运ICU的术中事件：误吸、过敏反应、恶性高热、未控制的出血

术后措施：

•确保适当的氧合，包括呼吸支持；

NMB监测和逆转；

•术后阿片类药物引起的抑郁

•心血管稳定性作为目标导向血流动力学优化的一部分

•疼痛治疗

急诊和紧急手术干预后高危患者进入ICU的比率高于择期、计划手术后的比率。在这些患者中，患者血流动力学稳定和术前准备的机会有限，因此麻醉医生在手术中实现稳定的重要参数的工作是至关重要的。

组织患者转运

在一些国家，麻醉医生和重症监护专家有共同的专业，因此围手术期和术后护理在一个部门的框架内进行如：AICU。在其他国家，麻醉和重症监护被分成两种专业。因此，在一些机构中，重症监护病房的有一个专门团队负责转运，而在其他机构中，则是麻醉团队的责任。无论情况如何，在从手术室到ICU的运送过程中，有一个描述团队成员及其职责的协议是很重要的。转运过程中最重要的严重不良事件约占危重病例的4.2-8.9%。其中大多数是心血管(血压严重改变、心律失常、心脏骤停)、神经系统(躁动或颅内压升高)、呼吸系统(患者-呼吸机不同步、高碳酸血症、缺氧、支气管痉挛、意外拔管)和低温。一些事故与组织或人为错误有关，如电池/电力或氧气罐故障导致的设备故障。为了避免这种情况，每个机构都应该制定一份设备清单，这些设备必须随时可用，以便运送危重病人。

在一些机构中，从手术室转移到ICU的最大问题之一是手术室团队在交接之前快速地给予血管活性药物，以防止交接过程中的血液动力学不理想。虽然这可以改善临床症状，但效果往往是短暂的，一旦药物作用停止，病人在移交后不久就会出现低血压。虽然在转运前给予大剂量血管加压药可能导致低血压危重症患者的血压暂时升高，但有结果表明预后更差，死亡率增加。为避免这种次优做法，运输过程中应通过持续泵注给予血管活性药物，并注意适当的容量替代治疗。必要的药物和设备见图1。

转运过程必备药物、监测、通气设备及人员

专门运输小组的责任是控制各种运输设备(充电电池、检查氧气瓶)的准备情况和药品清单的完整性。

事实证明，使用当地开发的检查表和定期培训参与运输程序的工作人员可以在很大程度上改善病人的安全。

病人交接

几项研究表明，大约一半发生在转运过程中的重大事件与人有关。其中，患者交接过程中的信息传递是最重要的环节之一。研究表明，沟通不畅是危重事件的第二大常见原因，占14%，在ICU移交时，转运团队表现出较少详细信息共享的患者发生危重并发症的风险更高。必须强调的是，必须确保适当的移交有足够的时间跨度和安静的环境，以避免不完整的信息传递。最理想的是，详细的交接必须包括与患者相关的基本信息，包括年龄、既往疾病和手术指征，然后是与麻醉和手术干预有关的信息。病人交接的一个非常重要的部分应该与运输本身有关；在运输过程中发生的所有最终事故都必须记录在案并口头分享。转运人员和重症监护室成员必须共同检查并记录移交时患者的状态。关于病人交接的最重要的信息总结在表2中。

总  结

急危重病人转ICU风险极高，必须有经验丰富医生进行转运，麻醉医生在转运过程中起到关键性、决策性作用，同时外科医生及手术室护士也必须做好配合，这需要跨学科的沟通和协作。如果有条件，ICU团队进行转运可极大提高手术效率，但所有一切必须以保证患者安全为原则。

文献来源：László, I., Végh, T., Szántó, D. et al. Preparing the Patient for ICU Transfer: What Is the Anesthesiologist’s Role?. Curr Anesthesiol Rep12, 461–466 (2022).

免责声明：文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

END

编辑：MiLu.米鹭

校对：Michel.米萱