地中海贫血 or 缺铁性贫血？一个病例带你梳理清楚

我国于 2010 年发布《儿童缺铁和缺铁性贫血防治建议》，已有 13 年之久，近年国内外研究提供了更丰富的循证医学证据，中华预防医学会儿童保健分会等组织临床专家共识制订了 2023 年《儿童铁缺乏和缺铁性贫血防治专家共识》，对我国儿童 ID 和 IDA 的预防和临床诊治工作提供了参考。现结合最新共识，对一例伴贫血、血小板增多患儿的诊治过程进行分析，报道如下。

入院初步诊断

患儿男，1 岁 2 月，因「咳嗽半月」入院。

现病史：无明显诱因起病，病程半月，主要表现为咳嗽，呈阵发性串咳，夜间咳嗽较频繁，有痰不易咳出，伴鼻塞、流涕，无其他不适。病后自服药物治疗咳嗽但无改善。5/29 外院胸片提示支气管肺炎，血常规：白细胞 13.22 × 10^9/L↑，中性粒细胞计数 6.09 × 10^9/L，淋巴细胞计数 4.57 × 10^9/L，红细胞 4.8 × 10^12/L，血红蛋白 94 g/L↓，血小板 489 × 10^9/L↑。  

个人史：长期母乳喂养、未规律添加辅食 。      家族史：父母及其他家属无贫血病史。    

入院查体：T 36.4 ℃，HR 126 次/分，R 30 次/分，体重 9.4 kg，身长 80 cm。神志清楚，精神尚可。全身皮肤未见花斑及出血点。面色、口唇无发绀，未见明显贫血貌。未见鼻翼扇动及三凹征。颈软。咽无充血。双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心律齐，心音有力，心前区未闻及杂音。腹软，肝脾未扪及，肠鸣音 4 次/分。四肢肌张力正常，肢端暖和。CRT < 2S。   

入院实验室检查：血常规：白细胞 12.16 × 10^9/L，中性粒细胞计数 5.57 × 10^9/L，淋巴细胞计数 4.67 × 10^9/L，红细胞 4.85 × 10^12/L，血红蛋白（HGB）90 g/L↓，红细胞比积（HCT）28.50%↓，红细胞平均体积（MCV）58.7 fL↓，平均血红蛋白量（MCH）18.7 pg↓，平均血红蛋白浓度（MCHC）318 g/L↓，红细胞分布宽度（RDW）16.9 %↑；血小板 492 × 10^9/L↑；超敏 C 反应蛋白 5.5 mg/L；细胞 7 因子：IL-6 879.37 pg/mL、THF-α4.77 pg/L；肺炎支原体 IgM 抗体、心肌酶、肝功能、肾功能、电解质、血糖、红细胞沉降率测定等均未见明显异常。  

入院诊断：1. 支气管肺炎；2. 贫血原因待查：缺铁性贫血？地中海贫血？3. 血小板增多症。

入院初步治疗：注射用阿莫西林/克拉维酸钾 0.29 g q8h 静脉输注、注射用重组人干扰素 α-1b 10 μg bid 雾化吸入、盐酸氨溴索注射液 7.5 mg bid 静脉输注。

01、贫血的概念

贫血是指血液血红蛋白（hemoglobin, HGB）浓度或红细胞量减少。

血红蛋白：红细胞色素（HGB）在全血中的浓度指标，单位为 g/dL 或 g/L，不同年龄段的儿童贫血标准见表 1。

血细胞比容：血细胞比容（hematocrit, HCT）指红细胞在全血样本中所占的体积分数，用百分比表示。

表 1，不同年龄儿童的贫血   标准   [1]  

注：海拔每升高 1000m, 血红蛋白浓度升高 4%。      

02、红细胞指数

红细胞指数  —  红细胞指数是评估贫血患儿的必要内容。    

平均红细胞容积（mean corpuscular volume, MCV），代表血样中各红细胞体积的平均值（单位为飞升，fL)。评估贫血患者时，MCV 是最有用的红细胞参数，可用于将贫血分为以下几类：小细胞性贫血（即 MCV ≤ 第 2.5 百分位数）、正细胞性贫血或大细胞性贫血（即 MCV ≥ 第 97.5 百分位数）；

平均红细胞血红蛋白含量（mean corpuscular hemoglobin，MCH），指每个红细胞内所含血红蛋白的平均量；

平均红细胞血红蛋白浓度（mean corpuscular hemoglobin concentration, MCHC），是一个计算出的指数（MCHC = HGB/HCT），表示每 100 mL 红细胞中所含 HGB 的质量（g）。MCHC 值随儿童年龄（与年龄较大的儿童相比，婴儿的该值更高）和性别（与女性相比，男性的该值稍微更高）的不同而有差异。

红细胞分布宽度（red cell distribution width, RDW），是血样中红细胞体积差异性的量化指标。

03、进一步分析贫血原因 

患儿呈小细胞低色素性贫血，病因可进一步分类：    

缺铁性贫血（iron deficiency anemia， IDA）：即由于机体总铁含量缺乏使血红蛋白生成不足所致的贫血[1]

地中海贫血（thalassaemia）：是由于调控珠蛋白合成的基因缺失或突变，导致构成血红蛋白的 α 链和 β 链珠蛋白的合成比例失衡，从而令红细胞寿命缩短的一种溶血性贫血 [2]。

铁粒幼细胞性贫血（sideroblastic anemia）：是因骨髓无效红细胞生成，血红素合成障碍及铁利用不良而导致的贫血。其特征为骨髓中出现大量的环形铁粒幼细胞。铁粒幼细胞性贫血根据致病方式分为遗传性和获得性[3]。

慢性病性贫血（anemia of chronic disease, ACD）：又称炎症性贫血（anemia of inflammation, AI）、慢性炎症性贫血或炎症性低铁血症，最初认为主要与感染性、炎症性或肿瘤性疾病相关。但其他观察结果表明，ACD/AI 可见于多种疾病，包括肥胖、糖尿病、充血性心力衰竭、危重病和重度创伤、与急慢性免疫激活有关的其他疾病形式[4]。

表 2  小细胞性贫血的鉴别[1]

注：SI：血清铁；TAST：转铁蛋白饱和度    

入院后进一步检查

（入院第 3 天）叶酸 Ⅲ 12.40 ng/mL，维生素 B12 348.00 pg/mL； 铁四项： 铁 2.71 μmol/L↓，铁蛋白 9.60 ng/m↓，转铁蛋白 2.69 g/L、血清不饱和铁结合率 56.50 μmol/L、总铁结合力 59.21 μmol/L； 血常规： 白细胞 11.01 × 10^9/L，中性粒细胞计数 4.21 × 10^9/L，淋巴细胞计数 4.91 × 10^9/L，红细胞 4.81 × 10^12/L，HGB 88 g/L↓，HCT 28.60 %↓，MCV 59.4 fL↓，HCH 18.4 pg↓，MCHC 310 g/L↓，血小板 574 × 10^9/L↑； 血涂片： 白细胞形态未见异常； 成熟红细胞呈小细胞低色素改变； 血小板散在或成簇易见，数量增多。   

（入院第 5 日）地贫基因分型（a+β）：a 地贫基因检查：阴性（本试剂盒检测范围内），β 地贫基因检查：阴性（本试剂盒检测范围内）。  

01、缺铁性贫血诊断标准[1] 

1）具有缺铁的高危风险因素或（和）临床表现：IDA 早期多无特异性症状。当 Hb 降至 70～80 g/L 时，患儿开始出现面色苍白，以及手掌、甲床或结膜苍白。当 Hb 水平降至 < 50 g/L 时，患儿可出现烦躁、厌食和嗜睡，胸骨左缘可闻及收缩期杂音。 

表 3 不同年龄阶段 ID 的临床表现[1]  

2）具有 ID 的实验室依据：    

① 全血细胞计数（CBC）提示小细胞低色素性改变，即平均红细胞体积（MCV，<80 fL）、平均红细胞血红蛋白含量（MCH，<27 pg）、平均红细胞血红蛋白浓度（ MCHC，<310 g/L），红细胞分布宽度（RDW，>14.5%）有助于 IDA 诊断；

② 血清铁蛋白浓度（SF）降低（SF 一般正常值是在 15～200 μg/L 之间，从出生到 2 岁以下儿童铁缺乏的 SF 界值为＜12 μg/L，感染或合并慢性炎症时＜30 μg/L；≥ 2 岁儿童/成人铁缺乏的 SF 界值为 15 μg/L，感染或合并慢性炎症时＜10 μg/L。）。如无条件进行 SF 检测，仅 CBC 提示小细胞低色素性改变，推荐采用 Mentzer 指数 [5] 初步判断（mentzer 指数即 MCV(fL) 与红细胞计数 (106/μL) 的比值，如 <13，则地中海贫血比铁缺乏的可能性更大）鉴别地中海贫血，并进一步以铁剂诊断性治疗的有效性证实诊断。

  诊断 IDA 者，根据 Hb 水平进行临床分度（≥ 6 月龄）：（1）轻度：Hb 90～g/L；（2）中度：Hb 60～89 g/L；（3）重度：Hb 30～59 g/L；（4）极重度：Hb 低于 30 g/L。    

该患儿长期母乳喂养、未规律添加辅食，多次血常规提示 MCV、MCH 偏低，铁四项也显示 SI、SF 均偏低，血涂片见到成熟红细胞呈小细胞低色素改变，地中海基因阴性，排除地中海贫血和慢性病性贫血，故营养性缺铁性中度贫血诊断成立。

02、缺铁性贫血与血小板增多

血小板增多症是指血液循环中血小板数目异常增多的一种疾病，根据病因分为原发性血小板增多症（ET）和继发性血小板增多症（RT），临床多以后者最常见[6]。     IDA 继发血小板增多的原因尚不明确，可能   原因是   [6-7]   ：    

正常人骨髓内存在有巨核细胞系-红细胞系双能祖细胞，而 IDA 时由于血红蛋白下降，促红细胞生成素（EPO）增多，EPO 主要地作用于红系造血，对巨核系造血也有协同或辅助作用。

铁缺乏缩短了巨核细胞成熟的时间，加速了血小板的形成。

·铁缺乏时由于红细胞的生成受抑制，促进了单核巨核系的生长。

正常生理状态下铁剂有抑制骨髓细胞生成的作用，缺铁时这种抑制作用减弱，使骨髓巨核系统增生活跃。

治疗

按元素铁 3～6 mg· kg -1 ·d -1 计算，分 2～3 次于餐间空腹状态下服用，不同铁制剂含有的元素铁量不同，见表 4。

表 4，铁剂与元素铁含量

不同铁剂的吸收率和不良反应也都不同，见表 5。

表 5，常用口服铁剂吸收率和不良反应率 对比[1]

注：将不良反应率从低到高分别表示为：---、--、-、+、++、+++；* 为含有大量酪蛋白，对牛奶过敏的儿童服后出现过敏反应, 对乳蛋白过敏者忌服；「/」表示无相关资料。

因此，结合患者体重、药物不良反应、药物吸收率、药物口味，服药便捷性等，予以该患者每日服用右旋糖酐铁口服溶液 25 mg bid，正餐间服用，服用 4 周后复查血常规及血清铁蛋白（截至发稿日，电话随访患儿无不适，未复查，已强调相关注意事项）。

虽然维生素 C 片可促进铁剂的吸收，但是维生素 C 片口感酸涩，一般儿童服用依从性差，故改为建议辅食富含维生素 C 的水果代替，如沃柑、脐橙、草莓、蓝莓等。每日补充维生素 AD 滴剂，避免因缺乏维生素 A 引起贫血无法及时纠正。 积极补充铁，纠正贫血后，血小板增多绝大多均可恢复正常 [5-6]，对于没有危险因素的继发性血小板增多症，以动态监测为主，大部分不需要特别的治疗。对于血小板计数极重度增高（>1000×10^9/L）的患儿，可酌情口服双嘧达莫及阿司匹林等抗血小板聚集，但应考虑到使用阿司匹林在儿童诱发瑞氏综合征（Reye 综合征）的风险。

专家点评  

铁是人体健康所必需的微量营养素。铁缺乏和缺铁性贫血   是一个相当普遍的全球健康 问题。缺铁的发生是逐渐演进的过程，早期没有明显临床症状，因此无论是铁缺乏的诊断还是缺铁性贫血的诊断，除了详细的病史询问，还高度依赖实验室的检查。

Mentzer 指数可作为诊断参考，1973 年由 Mentzer 等学者提出，后面也做了修订。如尼尔生儿科学精要 2013 版，Mentzer 指数即平均红细胞指数除以红细胞计数 < 12.5 考虑地贫可能性大。但在临床上该指数只能用于初步判断，不能确诊。该患儿两次血常规 Mentzer 指数均 < 12.5  最后仍诊断为缺铁性贫血，说明不能简单用该指数诊断 IDA 或是地贫。地贫的诊断更为复杂，该患儿使用地贫（a+β）地贫检测试剂盒检测地贫为阴性，只能说明未测出该试剂盒检测范围内地贫基因携带。

本病例在肺炎住院过程中，检查发现存在小细胞低色素性贫血。通过一系列缺铁性贫血与地中海贫血的鉴别诊断最终确诊为缺铁性贫血，并开始口服补铁治疗。

需要注意的是缺铁性贫血和地贫的诊断并非非此即彼，需要考虑到两种疾病同时存在的可能，而且一旦诊断缺铁新贫血，开始治疗后需要评估疗效，来检验诊断是否准确。

４周后 Hb 上升 20g/L 以上可判断为补铁有效。补铁后如未出现预期的治疗效果，应考虑诊断是否正确，患儿是否按医嘱服药，疗程是否足够，是否存在影响铁吸收或导致铁继续丢失的原因，应进一步检查。

缺铁性贫血可以合并血小板增多症，该病例是继发性血小板增多症可能性大，而且血小板升高轻微，无需特殊处理。至于该患儿是 IDA 继发血小板增多还是肺炎继发的血小板增多，不好判断。可以在肺炎痊愈后复查血小板情况。如肺炎痊愈后血小板计数正常可判断为肺炎继发的血小板增多症。

本文仅供医疗卫生等专业人士参考         

参考资料 （上下滑动查看）：[1]  陈立, 邵洁, 陈艳妮, 彭咏梅, 钟燕, 左英熹, 徐韬, 王琳. 儿童铁缺乏和缺铁性贫血防治专家共识 [J]. 中国实用儿科杂志,2023,38(03):161-167.DOI:10.19538/j.ek2023030601.   [2]  王天有, 吴学东. 关注儿童地中海贫血的诊断与治疗 [J]. 中国实用儿科杂志,2018,33(12):950-953.DOI:10.19538/j.ek2018120605.   [3]  武双双, 王玥, 薛露, 等.  婴儿遗传性铁粒幼细胞性贫血 1 例报告 [J/OL] . 临床儿科杂志, 2019, 37(10) : 791-793.    [4] Clara Camaschella, MDGünter Weiss, MD. 慢性病性贫血/炎症性贫血.UpToDate 临床顾问. http://www--uptodate--cn--https.uptodatecn.scrm.scsycy.vip:2222/contents/zh-Hans/anemia-of-chronic-disease-anemia-of-inflammation.search=%E6%85%A2%E6%80%A7%E7%97%85%E6%80%A7%E8%B4%AB%E8%A1%80&topicRef = 5931&source= see_link（Accessed on Jun 6, 2023）   [5] Mentzer WC Jr. Differentiation of iron deficiency from thalassaemia trait. Lancet 1973; 1:882.   [6]  尹萌萌, 刘爱国, 张艾, 王松咪, 胡群. 缺铁性贫血患儿血小板数目改变的分析研究 [J]. 中国小儿血液与肿瘤杂志,2020,25(05):273-277.   [7]  朱玉. 儿童营养性缺铁性贫血伴血小板增多症与 TPO 相关性探讨 [D]. 吉林大学,2018.  

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