经导管主动脉瓣置换术后无抗栓治疗

背景    

与阿司匹林联合氯吡格雷双抗相比，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）后使用阿司匹林单抗能降低出血风险且不增加缺血事件发生率。目前指南建议TAVR后终身阿司匹林单抗，但术后抗拴治疗相关依据仍有限。

目的      

本研究的目的是使用多中心注册研究评估TAVR术后不同抗栓策略的临床结果及瓣膜性能。

方法和结果    

这是一项包括15家临床机构的多中心注册研究，连续入选2013-2020年接受经导管主动脉瓣置换治疗的患者。

排除标准包括：

1）接受抗凝治疗或既往有房颤病史；

2）接受非择期TAVR治疗；

3）器械失败或有手术并发症的患者，包括住院死亡、心肌梗死、冠状动脉阻塞、中风或短暂性脑缺血发作、所有出血、室间隔穿孔、二尖瓣损伤、心包填塞、瓣膜血栓形成和瓣膜栓塞。

主要结局为TAVR术后3年随访期间的净不良临床事件（NACEs），包括：心血管死亡、卒中、心肌梗死和危及生命或大出血。

共入选了3757例患者，其中293例无抗栓治疗（None)，1354例单抗血小板治疗（SAPT），1928例双抗血小板治疗（DAPT）。3年随访的NACEs累计发生率分别为14.0%（None），14.7%(SAPT)，16.2%（DAPT）。NACEs发生风险在不同的抗栓治疗组间无统计学差异。无抗栓治疗的出血发生率低于SAPT及DAPT（4.1%,6.5%,8.3%,P=0.017)。DAPT具有较低3年全因死亡率的趋势，虽然未达到统计学差异。

在TAVR术后1年，2年随访节点超声下的瓣膜性能（包括平均跨瓣压差，瓣口面积指数）在3种不同抗栓治疗策略之间均无显著差异。无抗拴治疗的瓣叶血栓发生率为8.5%。

讨论

与目前指南推荐的TAVR术后终身单抗血小板治疗相反，本研究发现终身低计量阿司匹林或短期双抗治疗也许不是必须的。一些随机对照研究表明TAVR术后SAPT比DAPT有更低的出血风险而不增加缺血事件的发生风险。目前指南推荐终身阿司匹林单抗治疗主要基于既往外科主动脉瓣或二尖瓣置换的研究。而接受TAVR治疗的患者因风险因素不同而有更高的出血风险，终身阿司匹林单抗治疗可能弊大于利。这是第一项关注TAVR术后无抗拴治疗的研究，无抗拴治疗在不增加NACE风险的同时降低了出血风险。

接受DAPT的患者具有更低的3年死亡率的趋势可能存在选择偏倚。在日本的治疗指南中推荐无严重基础疾病的患者术后双抗治疗，而有肿瘤病或出血病史的患者推荐单抗血小板或无抗板治疗。目前没有研究表明DAPT与SAPT的全因死亡存在统计学差异。

本研究的独特性及优点在于首次报道无抗栓治疗的瓣膜性能、瓣膜血栓的发生率以及无抗栓的原因。无抗栓治疗患者的瓣膜在血流动力学上并不劣与抗栓治疗，且瓣叶血栓的发生率在可接受范围内。可考虑成为高出血风险患者的一种选择。

结论

与SAPT及DAPT相比，无抗拴治疗策略不增加NAVE风险，且可能存在降低出血风险的获益。无抗凝指征的患者TAVR后的抗栓策略有待进一步研究。

图1. 经导管主动脉瓣置换（TAVR）后不同抗拴策略的临床结局，以及无抗拴治疗的原因。

图2. 不同抗拴策略，基线、出院时，1年和2年时的血流动力学（平均跨瓣压差和瓣口面积）

文章出处：JACC: CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS：No Antithrombotic Therapy AfterTranscatheter Aortic Valve Replacement,Insight From the OCEAN-TAVI Registry.

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