关注“干体重”,维持性血液透析患者容量负荷评估与管理最佳证据总结

研究背景

维持性血液透析（MHD）是治疗终末期肾病的主要方法。容量负荷评估是MHD患者治疗的重要内容之一。容量负荷是指心肌收缩之前所承受的负荷,当体内液体蓄积超过基线水平的10%或细胞外液超过人体总含水量的1 5% 时，提示容量超负荷。慢性液体超载状态是透析患者常见的、严重的并发症, 容量超负荷增加了MHD患者的住院时间、再入院率, 容量负荷状态与其生存期及预后密切相关,是终末期肾病患者死亡的重要影响因素。因此,精准评估和管理MHD患者的容量负荷，对提高透析效果、防治并发症、降低病死率至关重要。

检索策略

按照循证检索资源的“6S”证据资源金字塔模型进行证据检索，采用不同的检索策略对资源进行检索。检索数据库包括：WHO指南库、英国国家卫生与临床优化研究所 （NICE）网站、国际指南协作网 （GIN）、 美国国立临床诊疗指南数据库（AHRQ）、苏格兰大学校际指南协作网（SIGN）、Cochrane Library、BMJ Best Practice、UpToDate、Embase、中国知网、万方医学网、维普、中文生物医学期刊数据库。

检索时间为2015年1月— 2020年12月。

纳入标准

（1）研究对象：涉及容量负荷评估与管理的有关研究；

（2）研究类型：指南、证据总结、最佳实践、系统评价、Meta分析及原始究；

（3）语种为中文或英文。

排除标准

（1）仅使用仪器设备测量容量负荷；

（2）排除慢性肾脏病 5期的血液透析患者；

（3）文献信息不全；重复发表的文献；质量评价不合格的文献。

文献质量评价

系统评价和Meta分析采用系统评价的质量评价标准工具（AMSTAR 2）进行评价，指南采用英国2012年更新的临床指南研究与评价系统Ⅱ进行质量评价,未标识质量等级的证据,采用乔安娜布里格斯研究所（JBI）循证卫生保健中心的证据预分级系统将证据划分为5个等级,依据最佳证据所纳入的原始文献类型而定。

纳入文献基本特征

表1纳入文献的基本信息

血液透析患者容量负荷精准评估与管理内容

一容量负荷评估方法

1..每个月对患者进行体液评估,其临床情况改变时再次进行评估，对于稳定期的患者,每季度评估1次。（证据级别1c）

2.采用多学科共同决策的体液评估方法,让患者参与决策并采用友好的术语，例如“目标体重”“体液增加”和“过度水化”。（证据级别2d）

二干体重评估优化

3.干体重至少每个月评估1次。（证据级别5a）

4.推荐透析间期体重增长率＜5%干体重。（证据级别5a）

5.最长透析间隔后的体重增加在6％干体重以内。（证据级别2b）

6.建议分阶段达到目标体重或增加透析时间避免超滤速率过高。（证据级别1b）

三血压控制及药物使用

7.推荐透析前收缩压＜160 mmHg（含药物治疗状态下）。（证据级别5a）

8.不建议18岁以上维持性血液透析患者的收缩压在110 mmHg 以下。（证据级别2c）

9.首选透析间期血压监测（自测家庭血压或动态血压监测），目标自测家庭血压＜140/90 mmHg 。（证据级别5a）

10.ACEI和ARB被推荐为血液透析患者的更好选择。（证据级别1a）

11.在出现低血压症状或严重透析中低血压时，及时护理干预，以恢复血流动力学稳定。（证据级别1c）  

12.透析相关低血压患者应考虑使用高通量透析器和超纯透析液进行血液透析治疗，标准化透析液温度≤36 ℃。（证据级别2b）

四钠摄入及排出

13.盐的摄入量限制在每天3~6 g，并通过血液透析适当去除钠、水。（证据级别1c）

五饮食评估和水分控制

14.由专职肾脏营养师为刚开始透析治疗的患者提供全面的饮食评估。（证据级别5a）

15.患者情况改变时,向患者、家庭成员或看护者询问，重新评估食物和液体摄入情况。（证据级别5a）  

16.向患者、家人或看护者提供有关饮食管理和液体管理的个性化信息、建议和持续支持，信息简明易懂,并且符合患者的信仰。（证据级别2b）

六透析频率及时间

17.单次最短的透析时间为4 h或更长时间，3次/周。（证据级别1b）

18.透析期间出现心力衰竭或血流动力学不稳定症状的患者及超滤脱水、 服用降压药和限制盐分摄入仍然保持高血压的患者,应增加透析时间和频率。（证据级别5a）

七生物阻抗设备的使用

19.在临床评估不明确时和发生并发症后，定期进行客观测量（生物阻抗技术），补充评估患者的体液状态。（证据等级2c）

（李海君）

参考文献：[1]郭佳钰,侯慧如等.维持性血液透析患者容量负荷评估与管理的最佳证据总结[J].中华护理杂志,2021,56,(10):1490-1496. [2]刘梦蝶,熊晓云,等.慢性心力衰竭患者自我管理的最佳证据总结[J].中华护理杂志,2022,57(23):2937-2944.

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