微创截骨单边外固定支架矫正创伤后进行性股骨远端外翻伴短缩畸形

01、病史简介

患儿女，16.5岁，5年前摔伤致左膝肿痛、活动受限，伤后自行休养后症状渐好转，伤后约半年患儿渐出现左膝外翻伴行走跛行。至外院就诊，诊断为“左膝外翻、左股骨远端骺板部分早闭”，行左股骨远端骨桥切除骺开放+内侧半骺阻滞术（图1）。术后定期复查双下肢站立位全长片示畸形改善不明显（图2），来诊以“左膝外翻伴短缩”收入院。

图1a 女孩，13.5岁，左膝外翻；图1b CT显示左股骨远端骺板部分早闭骨桥形成；图1c 于外院行左股骨远端骨桥切除骺开放+内侧半骺阻滞术。

图2a-图2c 术后半年、1.5年、2.5年随访下肢畸形无明显改善；图2d 术后3年首诊我院 拍片示左下肢短缩伴膝外翻。

02、专科查体

行走时明显跛行。左大腿远端内侧可见长约5cm手术瘢痕，左下肢较右下肢短缩约3cm，左膝外翻约15°，左膝屈曲活动正常，伸直-10°。左大腿远端轻度向前弓形变形。左足活动、血运、感觉正常。

图3a-图3d 双下肢不等长，左膝外翻。

03、辅助检查

标准双下肢站立位全长正位片：左下肢短缩3.2cm，左下肢力线外移位于膝关节外侧，左股骨远端外侧角（LDFA）70°，CORA分析示于左股骨远端骺板水平18°外翻畸形。侧位片示左膝轻度屈曲，右膝关节轻度过伸（图4）。

图4a-图4b 标准双下肢站立位全长正位片示双下肢不等长，左下肢力线外移，左股骨远端外侧角70°，左股骨远端骺板水平18°外翻；图4c 下肢侧位片示左膝轻度屈曲，右膝轻度过伸。

04、入院诊断

1、左膝外翻术后；

2、左股骨远端外翻伴前弓畸形；

3、双下肢不等长。

05、术前讨论

结合病史，患儿诊断明确，考虑为创伤后骺板早闭继发左股骨远端畸形。

患儿为16.5岁女孩，X线片显示左股骨远端骺板已闭合，已达骨骼发育成熟。左股骨远端存在18°外翻伴轻度前弓，左下肢短缩3.2cm。手术指征明确。

拟利用单边外固定支架行左股骨远端截骨即刻矫形，后逐渐延长恢复左下肢长度。基于外架，拟于CORA点以近水平截骨，矫正外翻成角同时截骨远端需相应外移。

06、手术操作

按术前计划确定股骨远端截骨水平。根据预装的单边外固定支架模块确定最近端半钉位置，将第一枚半钉垂直股骨干解剖轴置入，将外固定支架模块固定于其上。复制股骨远端两平面畸形：调整远端模块位置，垂直股骨远端解剖轴置入最远端半钉（与股骨远端关节面成10°夹角），并使近、远半钉于矢状面轻度向前成角。确认半钉固定满意后，沿模块继续置入远近各两枚半钉。去除外固定支架模块，于股骨远排半钉近端经皮行微创皮质骨截骨，截骨完全后即刻矫正成角畸形，调整截骨端平移，术中评估下肢力线，直至股骨远端解剖形态与力线获得满意重建。近远排半钉平行且矢状面同平面。更换终末固定的单边外固定支架固定于两组半钉上并锁紧（图5）。

图5a 垂直股骨干解剖轴置入最近端半钉；图5b 垂直股骨远端解剖轴置入最远端半钉；图5c-图5d 截骨后矫正畸形并平移截骨端直至股骨远端解剖形态与力线恢复满意。

07、术后处理

术后第二天在专业康复医生指导下开始膝关节屈伸活动练习，术后第三天开始拄双拐下地。术后一周开始延长外固定支架，初始每天延长0.75mm（分3次完成），每两周拍片监测截骨端延长及矿化情况并相应调整延长速度。延长至双下肢等长后锁紧外架，待截骨端矿化满意后去除外架。术后一年半随访示畸形矫正满意，左下肢力线恢复正常，双下肢等长（图6）。

图6a-图6c 逐渐延长恢复左下肢长度，矿化良好后去除外架。

图6d 术后一年半随访X线片及外观示矫形满意，双下肢等长。

股骨远端外翻伴短缩畸形临床特点及矫正策略

股骨远端外翻是儿童及青少年膝关节周围常见冠状面畸形，其病因多样[1]，先天性疾病、发育性疾病、创伤、感染以及肿瘤等均可导致。畸形不仅会带来明显的外观异常，还会引起步态异常，增加膝关节退行性变的风险[2,3]。股骨远端骺板对股骨的生长贡献达70％（图7），与其巨大生长潜力伴随的风险为，一旦骺板受累引起外翻畸形时通常会伴发进行性的下肢短缩。

图7 股骨远端骺板约贡献股骨70％纵向生长。

膝外翻畸形矫正目的为恢复股骨远端正常解剖形态及关节面方向，纠正下肢机械轴偏移（mechanical axis deviation, MAD）至正常范围。患儿终末双下肢不等长≤2cm时，延长不是必需，若＞2cm，需在矫正成角同时行骨延长以恢复下肢长度。

当骺板存在足够的生长潜力时，利用微创的生长引导半骺阻滞技术（“8”字钢板）可很好矫正股骨远端成角畸形[4]，但对于生长发育已停止的患儿且同时存在下肢不等长时，外固定支架技术是公认的首选矫正技术，术中及术后调整方便，可实现畸形的精确矫正，术后可通过牵拉成骨来延长截骨端以恢复下肢长度。

传统Ilizarov技术采用环形外固定支架矫正股骨成角及短缩畸形[5]，但其体积庞大，用于股骨畸形矫正时患儿舒适性差，关节僵硬风险高，大大增加了并发症发生率[6-8]。单边外固定支架构型相对简单，应用于股骨畸形矫正时通常放置于大腿外侧，护理方便，对生活影响小，患儿舒适度高[9,10]。当我们应用单边外固定支架实施即刻矫形时，需注意半钉置入、术中力线评估及软组织处理等技术细节，以获得精准矫形与良好的膝关节功能结果。

参考文献

[1] Meric G, Gracitelli GC, Aram LJ, et al. Variability in distal femoral anatomy in patients undergoing total knee arthroplasty: measurements on 13,546 computed tomography scans. J Arthroplasty. 2015;30(10):1835-1838.

[2] Solomin LN, Paley D, Shchepkina EA, Vilensky VA, Skomoroshko PV. A comparative study of the correction of femoral deformity between the Ilizarov apparatus and ortho-SUV Frame. Int Orthop.2014;38(4):865-872.

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[9] Kamegaya M, Shinohara Y, Shinada Y (1996) Limb lengthening and Correction of Angulation Deformity: Immediate Correction by Using a Unilateral Fixator. J Pediatr Orthop 16: 477-479.

[10] Donnan L, Saleh M, Rigby AS (2003) Acute Correction of Lower Limb Deformity and Simultaneous Lengthening with a Monolateral Fixator. J Bone Joint Surg Br 85: 254-260.

作者介绍

邓书贞

天津医院小儿骨科

主治医师

曾师从国际矫形大师、英国皇家利物浦大学医院Durai Nayagam教授学习儿童及成人肢体重建。

擅长先天性与发育性四肢畸形的矫形与重建：膝内翻、膝外翻的微创治疗；肢体长短不齐的骨延长术；先天性胫骨假关节的手术治疗；复杂上肢与足踝畸形的矫正；创伤后肢体成角与短缩畸形手术治疗。

天津医院小儿骨科

来源：天津医院小儿骨科

作者：邓书贞 张中礼

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