CT结肠造影检查流程及注意事项

CT结肠造影也称CT Colonography（CTC）或虚拟结肠镜检查(VC)是一种微创检查手段，它利用薄层CT数据和专用软件产生大肠的二维和三维图像，以供评估大肠疾病。之所以用虚拟结肠镜检查这一术语来描述此程序，是因为CTC检查类似于用光学内窥镜执行的传统检查。

使用CT应用软件创建的结肠三维图像模拟了通过传统结肠镜检查中的范围观察到的内窥镜显示。此外，评估工具可实现三维内窥镜图像的即时绘制和处理，同时模拟出大结肠内的实时浏览路径。当前的软件还提供二次读片功能，该功能通过突出显示数据集内潜在的病变（例如息肉）来帮助医生查看。

CTC适应症

对于以下适应症，可应用CTC对肠道和腹部结构进行完全形态检查：

由于狭窄阻塞或病人不配合而使内窥镜检查未能完整进行时，可作为后续补充手段

查找阻塞性结肠直肠癌病人的近端同步息肉和肿瘤

病人有症状，使用内窥镜和镇静剂有较大风险 ；一般是年老、虚弱的病人和接受抗凝治疗的病人病人有症状，拒绝接受传统的结肠镜检查

对已知患有结肠直肠息肉/癌的病人进行随访评估

查找病情已扩散转移的病人的原发性肿瘤

对慢性炎症性肠病进行评估

禁忌症

绝对禁忌症

急性炎症性疾病，如急性憩室炎、溃疡性结肠炎活动期或克罗恩病

最近的腹部或骨盆手术

相对禁忌症

如果有结肠造口术，CTC更难进行，因为没有天然的括约肌机制来保留气体

一般CT禁忌症，如妊娠、幽闭恐惧症等。

碘造影剂严重不良反应史

使用硫酸钡造影剂的方案可以用作替代方案

胃肠道肿瘤高危患者（如林奇综合症）

结肠直肠癌临床概要

结肠直肠癌也称为结肠癌或肠癌，包括结肠、直肠和阑尾中的癌性增生。在西方世界的癌症病人中，它是第三种最常见的癌症和第二致死主因。在世界范围内，结肠直肠癌每年导致655,000人死亡。 

许多结肠直肠癌的起因都是结肠中的腺瘤性息肉。这些像蘑菇一样的增生组织通常是良性的，但有些也可能随着时间的推移而发展成为癌症。因此，必须通过息肉切除术切除腺瘤性息肉。 

大部分情况下，局部结肠癌是通过结肠镜检查来诊断的。治疗手段通常是手术，手术之后，许多情况下还要进行化学治疗。

结肠直肠癌的发展可能需要数年，因此及早检测到结肠直肠癌将能大大增加治愈的机会。通过筛查，可以及早检测到并切除早期肿瘤或癌前腺瘤性息肉，从而降低结肠直肠癌的发病率和死亡率。

(1) 良性结肠直肠息肉   (2) 结肠直肠癌

结肠直肠癌的风险因子

报告称，人的一生中患结肠直肠癌的风险是7%。有些因子会加大患结肠直肠癌的风险。这些因子包括：

年龄增加：大部分病例发生于六十多岁和七十多岁，发生于五十岁之前的则与病人的早发结肠癌家族史有关

结肠息肉，特别是腺瘤性息肉，是结肠癌的一个风险因子

具有结肠癌病史

已患卵巢癌、子宫癌或乳腺癌的女性更容易发展出结肠直肠癌

遗传因子：家族结肠癌史，未经治疗的家族性腺瘤性息肉病，以及遗传性非息肉病性结肠直肠癌(HNPCC)或林奇综合症

慢性溃疡性结肠炎或克罗恩氏结肠病；如果涉及到全部结肠，则25年后的风险大约为30%

吸烟

饮食中多食牛羊肉、低纤维性食物和鱼类会增加结肠直肠癌风险

缺乏运动

接触过某些病毒，例如，特殊品系的人类刺瘤病毒可能会引发结肠直肠癌

大量饮酒

原发性硬化性胆管炎是一个与溃疡性结肠炎无关的风险

缺硒

其它筛查和监测试验

有多个试验可用来检测和监测结肠直肠癌：

直肠指检(DRE)：将润滑的、戴手套的手指插入直肠中，触摸异常区域

粪便潜血试验(FOBT)：用来检测粪便样本中的微量血迹的实验室试验

乙状结肠镜检查：一种使用探针（乙状结肠镜）的内窥镜检查；将探针插入直肠和远端结肠中，检查有无异常或出血、腹泻、腹痛、便秘的原因

结肠镜检查：使用较长结肠镜进行完整结肠检查、活检或息肉切除的内窥镜检查；对克罗恩氏病和溃疡性结肠炎等疾病检查也有用

双对比钡灌肠(DCBE)：清洗、扩张肠道并将结肠灌以空气和钡后，对下部胃肠(GI)道所做的射线透视检查

在美国，结肠镜检查或FOBT结合乙状结肠镜检查是首选的筛查手段。

CTC的临床价值

ESGAR委员会最近的研究显示，CTC优于钡灌肠。虚拟结肠镜检查的效果主要取决于目标病变的大小。许多数据显示，CTC对于10毫米以上的病变具有很高的敏感度和特异性，因此是结肠癌筛查试验的很好工具。 

CTC具有许多优点。病人能很好地耐受该检查，而且因为该检查不需要恢复时间，所以检查之后病人可立即恢复正常活动。下表总结了这两种技术之间的对比：

CTC的诊断准确度

CT结肠镜检查的诊断有效性已得到证明，特别是对于传统结肠镜检查不完整的病人或远端结肠中有阻塞性病变的病人。对于筛查，必须制定指导原则，根据检查结果将病人分类为：需要立即接受结肠镜检查以便切除息肉、需要进行短期随访或需要进行常规随访 。

对于何种程度的结肠直肠息肉才构成重大临床意义，业内人士意见不一。遗漏一个微型腺瘤的临床意义可能很小，因为腺瘤癌变的过程非常缓慢（长达10 年）。问题是，对于这些非常小的息肉（最大5 mm），是否应完全予以报告。6到9 mm的中型病变仍使人进退两难。如果在内窥镜检查中检测到这些病变，通常会予以切除。

CT检查结果为阳性时，关于病人管理的最新共识总结见下表：

病人准备

基本护理

用户应实施下列护理步骤：

病人CT检查同意书

包含相应临床病史的书面请求

如果有的话，上次测试的报告

碘造影剂的禁忌症

如果需要，在进入CT房间之前建立静脉通道

如果安排在同一天或第二天进行息肉切除术，则在诊断结果出来以前，病人不得进食

及早预约可以让胃肠科能更灵活地安排光学结肠镜检查。检查之后，病人也有机会回去工作。

另外，必须特别注意要确保病人已为检查做好充分准备。

特别护理

CTC的准确度与结肠准备是否充分直接相关。肠道应无粪便和液体，并且肠壁必须完全扩张，以便于内窥镜读片。

结肠清洗

应尽可能减少残留大便的量，因为它在检查图像中看上去像息肉，会降低检查的特异性。残留的液体会使息肉看起来模糊不清，从而降低检查的灵敏度。常规实践中，下述方法可以实现良好的结肠清洗效果：

检查前一两天进食高流质性、低残留的食物或专门的检查套餐（例如EZ-EM公司生产的Nutra Prep）

检查前一两天服用缓泻剂（例如Ducolax药片或栓剂）能促进结肠内容物的排泄

检查前一天服用基于缓泻剂的导泻剂

检查前要求病人立即排泄

下面的内窥镜图像显示了盲肠中的残留粪便液体：

结肠清洗剂

结肠清洗剂有很多，其中包括磷酸钠（例如C.B. Fleet公司生产的Phosphosoda）等干性制剂和聚乙烯乙二醇电解质等结肠灌洗溶液。这些结肠清洗剂通常用于常规结肠镜检查。使用清洗剂之前，必须查看其禁忌症和使用注意事项。

对于CTC，首选使用干性制剂，这样残留的肠道液体较少，不至于使息肉模糊不清。然而，如果病人患有肾疾病或心脏病，则应使用结肠灌洗溶液，因为聚乙烯乙二醇制剂不会引起显著的流体流失或电解质不平衡。残留液体问题可通过执行仰卧和俯卧扫描来解决。 

粪便标识

即使实行完全剂量的肠道清洗饮食方案，残留大便仍可能影响图像解读。粪便标记剂主要由稀释钡混悬液（E-Z-EM公司生产的Tagitol或Tagitol V）或碘（泛影葡胺）组成，射线不能穿透，可在CT前一两天口服，以更好地区分软组织息肉与残留大便。这种技术称为粪便标识。

要求病人在餐后15分钟内口服钡剂。

一般剂量如下：

早餐25毫升

午餐和晚餐12.5毫升

最近的临床研究显示，粪便标识可提高特异性。总体上说，标识组的特异性比受控组高出11%，证明粪便标识能减少假阳性结果。

CTC需要使用缓泻剂和肠道清洗剂是影响病人配合筛查的主要障碍之一，因此建议使用粪便标识以补充甚至替代标准肠道清洗。粪便标识的终极目标是彻底摒弃导泻准备工作。 

残留物上带有钡，在下面的图像中显示为白色（如箭头所示）： 

结肠松弛

医学界对肠道松弛剂的使用存在争议。一些研究显示，常规使用肠道松弛剂并无多大好处，而另一些研究则提倡常规使用松弛剂。

使用松弛剂可以最大程度地减少蠕动和不适，并能通过减轻结肠痉挛和疼痛来优化结肠扩张。肌注胰高糖素（1毫克）或解痉灵（20毫克）可以达到这一效果。

结肠扩张

为使结肠扩张，需通过插入肛门的直肠导管导入气体。可以使用可膨胀的气球导管或标准的薄型直肠灌肠管。对于老年病人和大小便失禁病人，气球导管可能更容易夹持。

虽然二氧化碳的成本高，但它是非常好的扩张剂。室内空气也是可接受的替代扩张剂。

二氧化碳的优点如下：

容易吸收，从而最大程度地减轻检查后的不适

能通过结肠壁快速扩散，减少回盲瓣回流的发生

可以使用自动吹入器导入2.0升到4.0升二氧化碳，自动吹入器可以使吹入期间的腔室压力保持恒定（25毫米汞柱）。这样，结肠的扩张将非常理想。病人对这种方法的耐受性好得多，应尽可能使用。

作为替代扩张剂的室内空气成本较低，使用手压泵压40到60次可以使肠道充分扩张。

结肠扩张期间的体位

应让病人采取左侧卧姿，将直肠管或导管用基于水或利多卡因的凝胶润滑后插入。让病人保持卧姿并使身体右侧抬高，这有助于气体扩张升结肠和盲肠。吹气期间用手触摸右髂窝是一种好的做法，这样做可以感觉到气体进入并扩张盲肠。应向病人说明，如果他们感到不适，应告知操作员。这通常是肠道充分扩张的好征兆。

指导说明

为确保病人全力配合，在进行检查之前应提供清晰的说明和指导，这是非常重要的。

应当告知病人，当结肠膨胀时，他们会有胀气感，并且可能会觉得要排气。膨胀过程中，病人如果感到不适或疼痛，应当告知操作员。

采集期间，应当告知病人呼气后屏住呼吸。如有必要，指导病人一起练习。

检查完后，应当告知病人去排泄并喝大量的液体，以弥补禁食和肠道清洗造成的液体损失。可能会发生腹部绞痛，并可能排出大量的气体。

如果安排病人在同一天或第二天进行息肉切除术，则在检查之后诊断结果出来之前，病人不得进食。等待时间可能长达两小时，具体取决于解读时间。

病人定位

为了提高息肉探测的准确度，应同时在仰卧位和俯卧位进行采集。首先在病人处于仰卧位时进行扫描，然后在病人处于俯卧位时进行再次采集。如果病人采用进入俯卧位，则可选择采用左侧卧位。

在不同的辅助位置进行成像有助于通过重新疏散气体和残留的液体来提高结肠的整体显示效果。

被液体遮住或未注入足量液体的仰卧位结肠段在俯卧位的显示效果会更好，如下例所示：

(1) 仰卧定位像   (2) 俯卧定位像

此外，在俯卧位成像还可以通过评估这两种位置中可疑病变的可变性来帮助减少息肉假阳性病变。

在以下轴位图像中，横结肠病变中的软组织密度从仰卧位时的结肠后壁向俯卧位时的前壁过渡。尽管这意味着可变性，但病变实际上仍是真正的阳性息肉。横结肠和乙状结肠可能会缠绕在其肠系膜的周围，因此可以模拟病变的可变性（假可变性）。

(1) 仰卧位   (2) 俯卧位

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