信任感动（2023.7.3）：旅法河南结友两次专程从法国回来，到杭州市肿瘤医院求诊肺结节（查出8年了，还是肺癌！）

信任感动：

前言：

从在金华时开始，由于我们坚持科普与病例分享，会有许多结友从外地，甚至省外专程来金华就诊咨询肺结节。自从2022年7月入职杭州市肿瘤医院以来，仍有许多结友改成来到杭州就诊咨询或手术。但近日有位非常特殊的结友，是从法国专程回来的河南朋友。在与她的交流中得知她的病情，以及回国诊疗的以下内容：

2015年查出肺结节，法国医生告诉她肺上有一结节，但没事，大概是以前炎症留下的疤痕；

2022年刷到《叶建明说结节》，想起来自己曾经检查出来是有肺结节的，遂在法国复查了一次，法国医生认为病灶仍在沉睡，目前不需干预；

2022年底回国打算来杭州就诊，由于疫情封控未能成行，在河南当地检查后医生认为该手术治疗。后来到了回法国的时间，遂未能来杭州。回法国后问医生：你说不需要开刀，但国内医生说要开刀，该怎么办？法国医生告诉她：那么约个PET-CT检查下。约到2023年7月检查。

2023年6月再次回国，为了看这个结节。专程来到浙江大学医学院附属杭州市肿瘤医院我的门诊就诊，河南的CT没有电子版的影像资料，就再复查了一个CT。结果发现病灶密度有增加，胸膜有牵拉，部分区域有少许磨玻璃成分，考虑肺癌，由于毛刺不明显、收缩力弱、密度较高且均匀，门诊时考虑粘液腺癌可能性较大。

当天办理住院手术，次日入院。经过术前准备后进行单孔胸腔镜下右下叶部分切除加淋巴结采样。术中病理示：浸润性腺癌，贴壁与腺泡型。

结友感慨：是《叶建明说结节》的科普救了她一命。如果不刷到我的科普，没有对原来的结节重视，在病灶已经进展的情况下，再延误几年真可能会转移或失控的。

病例展示分析：

影像展示与分析：

先看2015年时在法国检查出结节时的影像，因没有电子版资料，只有一张图片以及报告：

上图是2015年8月时法国检查出病灶时的报告，看不懂法文。

上图是找翻译软件翻译后的情况。

上图是病灶所在，右肺底混合磨玻璃密度结节，边缘不平毛糙，整体轮廓清，与胸膜接触面较宽，内部密度不太均匀。其实当时也挺像恶性的。

再看2023年5月在法国复查时的报告：

原文

译文

最后来看这次在杭州市肿瘤医院的影像资料：

5毫米层厚图像：

病灶出现，像磨玻璃密度，有血管穿行。

密度高，不是很密实。

少许磨玻璃成分，轮廓清，瘤肺边界清，有轻微胸膜牵拉。

1.25毫米薄层：

病灶出现，密度较高，边缘少许磨玻璃成分，胸膜轻微牵拉。

含少量磨玻璃成分，密度不是很密实，胸膜有牵拉，边界较清。

混合磨玻璃密度偏实，磨玻璃成分少（如绿色箭头所示）。

边缘感觉比较光滑，胸膜有所牵拉。从此层看有些像粘液腺癌，因为边缘无收缩力，密度较高显得有些均匀。

实性密度，边缘较平整，但不是像良性结节那种平滑感。

部分区域有毛刺样征，有的边缘较为平直。

有的表面不平（如蓝色箭头处）；少许磨玻璃成分（如绿色箭头）。

边缘部分条状，密度较高。内侧边缺乏膨胀性。

病灶有毛刺征，有一定收缩力，对邻近胸膜有影响。

纵隔窗可见病灶，密度是软组织密度。

左下叶支气管扩张。

左下叶慢性炎。

影像印象：

右下叶病灶从2015年起持续存在，但大小无明显变化，密度由原来的混合磨玻璃密度不是太密，进展到现在明显较之前密度高，显得更加致密了。而且没有发展成钙化、长毛刺、收缩疤痕灶，内部密度较为均匀，有些许磨玻璃成分，有的层面有细毛刺征或表现不平的影像表现。总体上我认为是有进展的，只是不是范围的扩大，而是密度的增加。考虑恶性的可能性非常大，病理上大概会粘液腺癌，也不能完全除外其他类型。另外由于左下叶有支气管扩张与慢性炎，右侧会不会也是炎性的？由于轮廓过清、边缘较平整，胸膜没有糊墙征，周围也没有卫星灶，所以暂不考虑是炎性的。是否手术来讲，鉴于位置非常好，能楔形切除，即使万一不是恶性，也不亏，切了化验以明确仍是好的。而从概率来讲，8年持续存在，并密度增加进展的混合磨玻璃偏实性结节，当然恶性，而且浸润性了的可能性大得多，必建议手术切除。

最后结果：

我们讨论后认为，患者的结节从2015年发现时即是混合磨玻璃，且大部分是偏实性的，长了8年也没有明显增大。所以不会是高危亚型或恶性程度高的、分化差的类型。与结友沟通后拟只行单孔胸腔镜下右下叶部分切除加淋巴结采样，不管类型，不再进一步切肺叶。

病灶表面观，略灰白，质较硬，略有皱缩。

剖面灰白，没有包膜，质较硬，像恶性。

病理示：浸润性腺癌，长径1.2厘米，乳头型60%，贴壁型40%，无气腔播散、脉管侵犯或胸膜累及，切缘阴性。

淋巴结采样阴性。

感悟：

这个病例专程从法国两次回来找我看病，并接受手术，而且在国外医生认为肿瘤仍在“沉睡”，不建议手术的情况下，真的非常令我感动。这份信任与支持真的不同于单纯省外结友来杭州诊疗的结友，比身在国内的更加充分信任我们。所以我们也必全心全意为其进行准确的术前诊断与制定最为合理、最为有利的手术方案。至少回国手术要让其觉得肯定是十分正确的选择。
此外，我们从这个病例中也能得出几点经验：
1、混合磨玻璃结节是肺癌也可长得很慢，长达8年也可进展并不多；
2、密度的增加或实性成分的增加也是进展，不能只盯着影像报告上大小的描述；
3、国外的医生诊断水平也不见得肯定比国内强；
4、病灶位置在边上的，手术方案的选择是重要的考虑因素，最新的国内共识虽只说实性成分小于25%的才推荐楔形切除，但我一直认为：随访进展情况更能反映肿瘤恶性程度的高低，如此例，楔形切除有何不可？切肺叶难道不可惜？

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