如何降低PICC静脉治疗堵管发生率？

PICC堵管是指血管内置导管部分或完全堵塞，致使液体或药液的输注受阻或受限。

PICC堵管表现为给药时有阻力、冲封管困难、回抽无回血、滴速变慢或停止。据相关数据统计，PICC置管期间发生堵管的概率为11.54%～33.33%［1］。PICC堵管不仅会影响患者药物治疗、耽误患者病情，增加了患者的痛苦及经济负担。  

堵管危险因素分析

1、导管型号的选择

临床中使用的PICC目前主要有三种，第一种为三向瓣膜单腔导管，因其尖端有三向瓣膜结构，不易有血液反流而较易引起导管堵塞。第二种为安全型单腔导管，其尖端为开放型，血液易反流其中，导致管腔堵塞 [4]。第三种为双腔 Power PICC Bard，其导管为前端开口，尾端成型设计，各腔不相通，与三向瓣膜结其导管为前端开口，尾端成型设计，各腔不相通，与三向瓣膜结构相比更容易形成血栓 [2]。另外，管腔数量方面，Templeton 等人认为PICC管腔的数量是造成导管相关性感染的危险因素之一，因此，在临床使用中应尽可能限制多腔导管的使用 [3]。还有导管直径方面，Grove 等国外学者指出，导管直径与血栓形成有密切关系，4Fr 导管的血栓发生率为1.0%，而5Fr 导管血栓发生率为6.6%。最后，在材质方面，美国疾病预防控制中心明确提出 ：导管材料按血栓形成率依次为聚苯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯及硅胶。

危险因素分析  通过临床验证，导管型号越大，对血管内膜及静脉瓣的损伤越大；置管选择的血管不当、反1复穿刺造成静脉痉挛，导管与血管内膜发生机械性刺激；硅胶材质的PICC导致的静脉炎发生率为2.2%，聚氨酯材质的PICC导致的静脉炎发生率为8.3%。在满足治疗处方的前提下，选择最小的管径和最短的长度、连接最少的通道数量且创伤性最小的导管。硅胶是中心静脉导管的主要材料，美国疾病预防控制中心声明，使用以聚氯乙烯、聚乙烯为材料的导管，比使用以聚氨酯、硅树脂为材料的导管发生血栓性堵管的概率高。根据临床使用分析,由于脂肪乳容易附着在硅胶上，长期输注高营养液时容易发生非血栓性堵塞。硅胶导管血栓形成发生率低于聚氨酯导管，因为硅胶材质较聚氨酯材质柔软，导管与血管内壁摩擦小，损伤程度轻。

2 药品因素  

2.1、危险因素分析

药物沉淀导致的PICC堵管，导管相关性血行感染后影响导管使用的主因素之一。其危险因素主要包括输注两种或两种以上不相容药物或药物间有配伍禁忌，长期输注TPN、血制品等高黏性药物时，这些药物具有黏度高、分子颗粒大等特性，且滴速慢易发生导致管腔内沉积引起变窄、阻塞，发生阻塞的几率高[6]，此外配液环境不清洁、加药注射器不洁净、药物溶解不充分时等均会增加药液中不溶性微粒，造成的药液浑浊、沉淀等而引发导管阻塞。  

2.2 预防

在输液过程中，保证输液通路通畅，通过对经PICC持续输注TPN患者冲管频率的研究，发现冲管频率Q8h，即能达到Q6h、Q4h预防药物性堵管的效果。恰当的冲管频率，注意药物配伍禁忌，合理安排输液顺序是预防因药物堵管的重要措施。  3、患者因素  

3.1 危险因素分析

长期卧床、恶性肿瘤患者，血液处于高凝状态，从而增加了血栓形成的风险；老年患者血管弹性差、脆性大，抗损伤能力下降，在反复穿刺、长期静脉营养治疗、药物刺激性强时造成了血管痉挛，液体输注不畅导致导管堵塞；患者在院外进行PICC的护理不到位可增加血栓性堵管的风险。  

3.2 预防 

加强对患者及其家属的健康教育，对于血液高凝的患者，适量饮水及运动可防止血栓形成，减少导管堵塞的发生。研究表明，通过对于置管患者自我管理教育的实施，自我护理意识的增强，能够有效降低并发症发生率。{7}置管前告知患者留置PICC导管的必要性、安全性，置管过程中需要配合的注意事项、导管维护周期、院外可能出现突发事件、常见并发症的观察等。通过建立微信群、院内举行导管管理健康教育讲座等形式，提高患者对PICC导管及护理的认知度，提高患者依从性，从而降低导管堵塞的发生率。  

4、护士置管因素  

4.1 危险因素分析 

护士置管操作经验不足，操作技术不熟练，送管时速度过快、动作过于粗暴，送管困难、强行送管。引起内皮细胞损伤，加速血栓形成[8]；未严格执行无菌操作技术；研究显示，操作熟练者机械性静脉炎发生率要低于技术生疏者。

4.2 预防 

置管前对患者状态进行评估，包括生命体征、既往史、过敏史、血液指标等检测结果，便于判断导管置入后可能发生出血、感染、栓塞的风险。导管穿刺时尽量选择粗、直、易穿刺血管。采用B超引导下赛丁格技术置管时，可以提高一次穿刺成功率，进而降低患者静脉炎的发生。导管维护过程中，严格执行无菌操作原则。

5、堵管处理  

通管治疗：通管前对患者进行血常规检查，凝血功能检查和溶栓知识宣教，确保整个通管治疗无菌。保持患者手臂低于心脏位置，取三通接口连接 PICC 置管、空注射器（20 mL）和装有尿激酶（5000 U/mL，4 mL）的注射器（10 mL），先关闭尿激酶注射器的接口，使用空注射器进行回抽，当三通接口和 PICC置管形成负压后，打开尿激酶注射器的接口，让溶栓药物进入 PICC 导管，关闭三通接口，让药物留置 15 min 后使用空注射器进行回抽，若置管未通，则用肝素钠封管液进行再通，用20 mL 注射器抽空气并停留 5 min，打开肝素钠封管液的接口，药物进入导管后留置 15 min，用 20 mL 注射器抽空气停留5 min 时，抽出导管中残留的凝血，丢弃有抽出凝血的注射器，1 次 /2 h 换三通，重复以上通管治疗方法，直到通管，通管治疗后注意保暖，提高患者体温，加快血液循环，提高通管效果 [9]。  

临床护理  

1、加强相关护理人员的知识技能培训  确保护理人员熟练掌握 PICC 置管和相关药物的操作和使用方法，提高穿刺和封管技术，熟悉药物配伍中的禁忌情况，注意在使用高浓度药物后对导管进行清洗，避免机械性损伤。

2、加强对患者的健康教育  对使用 PICC 置管治疗的注意事项进行宣教，包括避免剧烈运动，置管手臂避免负重，注意保护穿刺部位，洗浴应选择淋浴并用保鲜膜保护穿刺部位，加强对敷料的护理，穿脱衣物时注意保护导管，定期进行 PICC置管的维护。

3、心理护理   患者接受 PICC 置管后，容易产生焦虑、不安的情绪，发现导管堵塞，会使患者的心理压力明显增大，在临床护理中应注意对患者进行心理疏导，缓解心理压力，放松心情，通过交谈、倾听等方式鼓励患者，提高治疗的信心和护理的配合度，保证治疗和护理工作的高效有序进行。

PICC应用具有很广阔的前景,但导管堵塞发生率较高，做到预防为主，从已知的可控因素入手，加强护士的无菌观念、技术培训、规范化置管及标准维护流程等，预防堵管的发生。发生堵管的因素很多，还需要更多的研究和关注，才能够为临床护理制定对策提供充分的证据。

参考文献

[1]陈本会,王林,薛萍.PICC堵管的预防及护理[J].护理实践与研究,2011,23(20).  

[4]杨英，葛英姿，陆琼 .2种 PICC导管致导管堵塞的比较研究 .实用临床医药杂志，2013，17（39-39.  

[2] 王秀荣，蒋朱明，马恩陵 .640 例经外周静脉置入中心静脉导管的回顾 . 中国临床营养杂志 ISTIC，2002，10（133-134）.  

[3] 吴文娜，陶艳玲，束振华 . 循证护理在预防肿瘤患者 PICC置管导管堵塞中的应用 . 中国现代医生，2013，51（94-96）.  

[5]刘占兰6例患者PICC使用时间缩短的原因分析及护理对策[J].中国民间疗法2017,25  

[6]陈姬雅,李永连,程瑶等.PICC堵管原因分析与对策[J].进护士修杂志,2018,23（80).  

[7}李丽琼,郭冬梅,李静.经PICC持续输注TPN患者冲管频率的研究.现代护理[J].2014.31.044.  

[8]程洁慧,吴云,程青等血液病患者行外周静脉置入中心静脉导管置管术并发静脉血栓原因及护理对策[J].中国临床保健杂志,2015(4):435-436.  

[9]李洪侠 , 贾秀芬 . 大剂量尿激酶在血液病患者 PICC 导管血栓性堵管再通中的应用研究[J].当代护士( 上旬刊 )2018,25(12):153-155.  

（延安大学咸阳医院   董媛媛）

打赏