【话险危夷】无肝素静脉-静脉体外膜氧合在非创伤困难气道手术患者中的应用

致编者：

对于手术中气管严重狭窄的患者，体外膜氧合(ECMO)可能是最后但也是最安全的，确保气道安全的选择。肝素化的全身抗凝是一种典型的选择。然而，肝素有其自身的并发症，包括患者出血和血管内凝血。近年来，随着技术的不断进步，无肝素ECMO在创伤患者中的应用逐渐被报道，但在非创伤患者中的应用鲜有报道。我们报告3例无肝素静脉-静脉体外膜氧合(VV-ECMO)成功治疗非创伤困难气道手术患者，其中2例为恶性肿瘤患者。3例颈部肿瘤所致气管严重狭窄患者均行肿瘤切除或气管节段切除。CT增强扫描显示气管最窄段为0.20-0.39 cm。清醒时气管插管是非常危险的，因为有可能出现气道梗阻和严重的低氧血症。此外，由于肿瘤肿大和病变位置，无法准备气管切开术。我们在麻醉诱导前建立了VV-ECMO以支持足够的通气和氧合。VV-ECMO设置参数如表1所示。未给予全身肝素。在ECMO保证氧合的情况下，全麻诱导和机械通气由气管内导管或喉罩进行管理。所有患者均给予肺保护性通气策略。重要的是要知道，并不是所有的静脉血都从右心房引出，剩余的未氧合的血液继续进入肺循环，将依靠肺部进行气体交换。因此，如果可能，应进行肺保护性通气，补充氧气，保护肺。3例患者术中采用VV-ECMO配合机械通气维持氧合。  

在我们的三个案例中，手术中的活化全血凝血时间(ACT)测量为140-180s，并且没有遇到与ECMO相关的并发症(特别是血栓事件)。血栓形成事件定义为氧合器故障和/或泵衰竭，或发现插管部位静脉血栓形成，或根据诊断性影像学检查新诊断肺栓塞、深静脉血栓形成、卒中或其他主要血管血栓形成。我们依靠功能齐全的肝素化ECMO回路(聚甲基戊烯中空纤维氧合器、肝素包衣套管和回路)来避免静脉注射肝素。短时间的ECMO也可能导致这一结局。此外，3例患者术后凝血功能检查结果均正常，术后对患者进行了充足的液体摄入和严格的尿量和ACT监测。  

多年来，ECMO对许多危重患者起到了挽救生命的作用。在2022年美国麻醉医师协会实践指南中，ECMO也被推荐用于气道困难的患者。然而，血液暴露于体外回路的非生物人工表面会导致接受ECMO的患者产生复杂的炎症反应，导致促凝剂和抗凝剂成分的消耗和激活。因此，抗凝传统上被用于防止ECMO回路的血栓形成。基于专家意见和共识，2014年体外生命支持组织抗凝指南推荐使用肝素进行全身抗凝，ECMO目标ACT为180-220 s。但是，它也增加了与高死亡率相关的大出血的风险。事实上，据报道出血是危及生命的主要原因，ECMO植入后最初几个小时内的不良事件，包括脑出血、手术部位出血和胃肠道出血，与其他并发症的高风险相关。  

由于技术的进步，包括离心泵、氧合器和生物相容性回路，血栓栓塞并发症的风险在理论上已经降低，这可能使其在暂时避免全身抗凝剂的情况下得以应用。近年来，越来越多的中心发表了他们在创伤患者等出血风险高的患者中使用低剂量肝素抗凝或不使用肝素的经验。此外，该策略在肺移植中也有报道。然而，在非创伤患者，特别是血栓形成风险相对较高的患者，如癌症患者中，这种应用是非常罕见的。主要的担忧是抗凝治疗不足可能导致血栓形成。根据文献，已知全肝素包被ECMO电路在有限的时间内提供足够的抗血栓功能，最长可达24-48小时。一项包含7篇论文的荟萃分析显示，553例患者中，低剂量抗凝组(目标ACT 140-160秒)和标准剂量抗凝组(目标ACT 180-220秒)在血栓并发症方面没有明显差异。  

在这些经验的基础上，我们成功提出了3例非外伤患者不使用系统性肝素抗凝的VV-ECMO，其中2例为癌症患者。未发生血栓事件。值得注意的是，我们不能排除微栓塞事件的可能性，这是我们肉眼看不到的，尽管Marinoni通过经颅多普勒检测了ECMO患者的微栓塞信号，并且他们显示了令人鼓舞的数据，微栓塞信号似乎并不影响临床结果。更灵敏的检测方法是可取的。关于目前用于维持ECMO期间止血平衡的治疗方法，包括限制出血和减少血栓形成的抗栓药物的最佳组合、持续时间和剂量，仍有许多未解决的问题。我们的经验表明，无肝素VV-ECMO对于非创伤患者短期使用是安全的，对于手术中气道绝对困难的患者是一个很好的选择。然而，由于无系统性肝素抗凝治疗的非创伤患者的ECMO数据有限，需要更大规模的研究来验证我们的观察结果，并阐明与这种治疗相关的不良事件和益处。

话险为夷述评：

困难气道是一种严重威胁患者生命安全的事件，通常属于麻醉手术过程中最紧急的事件，偶尔也发生在手术室以外的地方，如重症监护病房。虽然麻醉医生有着丰富的困难气道处理经验，但也绝非百分之百安全。随着ECMO技术的普及，VV-ECMO在困难气道中的应用成为可能，也使得困难气道患者的生命安全得以保障。本文就三例颈部肿瘤所致气管严重狭窄患者使用ECMO的经验作一报告，三例患者均获得满意的治疗。这提示我们遇到困难气道时应当重新审视现有的流程及处理手段，对于严重气道狭窄的患者，应当将ECMO辅助纳入困难气道处理的流程当中，同时这也符合刚刚更新的ASA关于困难气道的实践指南。在合理的抗凝管理下，ECMO的使用不仅不会引起严重凝血功能异常和出血，同时还能有效的保障患者安全。

翻译：张贵超、陈哲

审校：张宇轩

述评：石文剑

原始文献：  

Chen H, Liu J, Wu L, Ji C, Li T, Wang G. Heparin-free veno-venous extracorporeal membrane oxygenation in non-trauma patients with difficult airways for surgery. Chin Med J (Engl). 2023 May 20;136(10):1251-1252. doi: 10.1097/CM9.0000000000002651. Epub 2023 Apr 7. PMID: 37026859.

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