【姚氏麻醉学】糖尿病 A6-8

糖尿病

患者女，59岁，因宫颈癌行子宫切除术。患者肥胖（体重指数 32 kg /㎡， 并患有20 年的 2 型糖尿病、高血压和高脂血症。平素服用依那普利、美托洛尔、阿托伐他汀、二甲双胍、阿卡波糖治疗， 近期开始每日皮下注射20 U甘精胰岛素治难以纠正的高血糖患者间断在家里自行监测血糖，波动在150 - 220 mg /dl。患者常感到进餐后早饱感和持续性饱胀感以及夜间反酸，发作频率为每星期 2-3次。实验室检查最明显的异常是血肌酐2.2 mg/dl,血糖 206 mg/dl。患者今日未服用药物且自午夜开始禁食。

A.疾病与鉴别诊断

6、你如何全面监控糖尿病患者的病情？

7、哪些因素可能改变胰岛素的需要量？

8、处理糖尿病酮症酸中毒 (DKA) 的原则是什么？

9、什么是高血糖高渗状态？

A.6.你如何全面监控糖尿病患者的病情？

所有类型的糖尿病患者都可以自行监测血糖， 通常使用便携式仪器检测指血。这种方法能精准调控血糖， 预防低血糖或酮症酸中毒， 已成为1 型糖尿病患者的标准治疗 。

Hgb A1C是血红蛋白在高糖环境中的产物， 可以反映过去较长时间内血糖控制的情况。

Hgb A1C有助于确定哪些患者发生并发症风险更高 ， 也是反映病情控制好坏的指标。但是血糖控制程度与 Hgb A1C并不成线性关系， 而且单次Hgb A1C数值也不能完全反映过去一段时间内的整体血糖水平。

糖尿病患者应监测血压和血脂，因为血压和血脂异常增加发生并发症的风险 。

在手术室里，组织低灌注时，动、静脉通道采血测定的血糖结果更可靠。

如果患者使用了胰岛素，推荐每小时测定一次血糖。

A.7.哪些因素可能改变胰岛素的需要量？

在应激或疾病状态下，血糖对胰岛素的反应性会波动,机体的应激反应之一即是血糖对胰岛素的反应性下降。在理想状态下，这种改变在损伤后 2 -3天达峰，1周后消退，但实际上存在很大的变异性。

除应激反应外，某些病理状态可增加抗胰岛素类激素如胰高血糖素、皮质醇和儿茶酚胺的分泌，从而降低胰岛素的敏感性，增加对胰岛素的需要量.库欣病和嗜铭细胞瘤的患者也 可发生胰岛素抵抗。

有些治疗用药， 包括糖皮质激素、甲状腺替代用药、口服避孕药、噻嗪类利尿剂也会增加胰岛素抵抗。

接受器官移植的患者服用糖皮质激素和钙调磷酸酶抑制剂他克莫司也会导致胰岛素抵抗， 发生糖尿病。

运动和酒精可减少胰岛素的需要量。

A．8.处理糖尿病酮症酸中毒 (DKA)的原则是什么？

高血糖的患者术前应评估是否会发生DKA。因为DKA围术期病死率高， 高危患者术前应监测血管内容量和电解质是否正常，必须在手术前纠正。

DKA患者除高血糖外，存在阴离子间隙升高的代谢性酸中毒，血酮体升高有助于确诊，但尿酮体更容易检测。

通常患者因为多尿和入械不足导致低血容量，应该输注等张液体复苏。乳酸和醋酸需经肝转化为葡萄糖，DKA患者在最初的液体复苏时应避免输注含有这些物质的液体。

胰岛素可以纠正酮症，最好是经静脉注射。

通常酮症消除之前血糖即可恢复正常，所以即使高血糖纠正后仍需待续胰岛素治疗，同时输注葡萄糖可以避免低血糖。

酸血症期间大多数情况下患者体内是缺钾的，若纠正酸中毒过程中出现低血钾，提示体内钾缺乏已达到10 mEq/Kg,必须积极补钾。同样，还要预防和治疗低血钙和低血镁。

A.9.什么是高血糖高渗状态？

高血糖高渗患者死亡率极高。

作为一种潜在致命的情况，任何一个高血糖患者都应评估是否存在高血糖高渗状态，常见于2型糖尿病。

临床症状主要包括高血糖、高渗状态、血容量不足以及意识状态的改变；不良反应主要来自高渗状态和低血容量休克。

糖尿和水摄入不足可诱发本病，治疗包括液体复苏和静脉注射胰岛素纠正高血糖，还应监测血钠、钾、钙、镁并维持在正常范围内 。

文章：吴秀云

排版：肉肉  

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