神经外科手术中突发心动过缓和低血压一例（下）

以下文章来源于瑞金麻醉与围术期医学 ，作者李晶婷 黄燕华

本文由“瑞金麻醉与围术期医学”授权转载

思考问题

1、该患者术中突发心动过缓和低血压的可能原因是什么？

2、TCR的分类、诱发因素、预防、治疗？

3、围术期发生心脏骤停的原因有哪些？

4、麻醉期间发生心脏骤停的处理流程？

病例讨论

1、该患者术中突发心动过缓和低血压的可能原因是什么？

患者诱导后一直生命体征平稳，突发心动过缓和低血压时麻醉药物较前无变化，同时气道压无明显改变，因此不考虑过敏因素。从手术开始至症状发生时，失血量不大，不考虑低血容量因素。患者术后冠脉CTA提示LAD及RCA轻微-轻度狭窄，平素无症状，术前心电图正常，同时复苏后查心肌酶谱无异常，因此术中突发心源性休克可能性不大。
外科医生开颅后发现脑组织张力较高，可能由于患者肥胖同时左侧卧位，体位压迫影响左侧颈内静脉回流，导致颅内静脉压增高使颅内压增高。急性颅内压增高常出现缓脉，但通常伴随动脉血压增高，同时患者突发心动过缓和低血压是在外科医生缓慢引流脑脊液时，因此颅内高压引起血流动力学变化的可能性不高。有文献报道，微血管减压术有发生三叉神经心脏反射（Trigeminocardiac reflex，TCR）的可能，在三叉神经任一感觉支或中枢端受牵拉或刺激后出现。可表现为与麻醉因素无关的血压突然下降和心率突然减慢并超过基线值的20%，可同时伴有呼吸停止及胃肠活动增加。停止操作、应用药物后，血压及心率可恢复至基线水平[1]。该患者自右侧枕下乙状窦后入路，开颅后于桥小脑角区域以脑压板轻压缓释脑脊液。有研究报道，中枢TCR多发生于脑外科后颅窝部位手术中（如桥小脑角手术），且主要发生于术中牵拉三叉神经、面神经或附近区域操作时（面神经、三叉神经、迷走神经均走行在该区域，如图2）。在本病例中，外科医生以脑压板压迫时可能牵拉刺激三叉神经导致患者突发心动过缓和低血压，停止操作并应用血管活性药后血压和心率恢复，因此考虑该患者术中发生TCR可能性较大。

1.三叉神经2.展神经3.小脑前下动脉4.岩静脉5.脑桥6.面神经7.中间神经8.位听神经

图2：桥小脑角区血管、神经（图源：《实用外科学（上册）》）

2、TCR的分类、诱发因素、预防、治疗？

TCR根据不同的触发点，可分为3种亚型：外周TCR、三叉神经半月神经节TCR、中枢TCR。外周TCR包括眼心反射和颌面部反射，前者是发生率最高的一种TCR分型，发生率高达90%，眼科手术中牵拉眼肌、压迫眼球等均可能诱发，Khalifa G A等[2]的一项研究表明眼心反射引起的血流动力学下降的强度和幅度最大，眼神经可引起三叉神经血管系统（TVS）的刺激，从而导致脑动脉血管舒张，触发保护性反射，引起心动过缓（如图3）；后者多发生于各种颌面部位手术中，发生率为1%-2% 。三叉神经半月神经节TCR通常发生在手术机械刺激三叉神经或半月神经节时。中枢TCR多发生于脑外科后颅窝部位手术中（如桥小脑角手术、颅底肿瘤、经蝶窦脑动脉瘤、脑血管介入手术等），且主要发生于术中牵拉三叉神经、面神经或附近区域操作时[3]。   

图3：三叉神经的副交感纤维束（蓝线）通过眼神经到达脑血管[2]

TCR的诱发因素包括儿童、高碳酸血症、低氧血症、酸中毒、麻醉过浅、术前使用钙通道阻滞剂、术中应用舒芬太尼等。为预防TCR的发生，一方面术者应与麻醉医师保持良好沟通，特别是在分离蛛网膜、剥离责任血管与三叉神经、放置垫棉等操作时，应提醒麻醉医师密切观察血压、心率变化，同时术者应轻柔、缓慢操作，必要时可以局部使用利多卡因减小刺激。另一方面，麻醉医生应密切监测患者生命体征，维持合适的麻醉深度，避免麻醉过浅。术中应维持内环境稳定，尽量避免使用舒芬太尼、β受体阻滞剂及钙离子通道阻滞剂等容易诱发TCR的药物[4]。TCR是一种良性自限性反射，通常其引起的心率和血压变化是一过性的，停止操作和刺激后血流动力学在数秒内即可恢复。若患者心率持续减慢，可使用抗胆碱类药物，如静脉注射阿托品0.2~0.6 mg，必要时使用血管活性药物和实施胸外按压。一旦出现心搏骤停则应立即启动心肺复苏。如停止操作后心率可自行恢复，则并不推荐使用阿托品，以避免诱发心律失常。
3、围术期发生心脏骤停的原因有哪些？
许多因素可能导致围术期的心脏骤停（表1），其发生率随着年龄和ASA分级的增加而增加。因此，麻醉医生必须进行充分的术前评估和围术期准备，完善临床操作，同时定期培训明确急救时人员的角色和责任，加强团队合作，从而提高围术期心脏骤停的存活率和患者的安全性。  

表1 ：成人围手术期心脏骤停的常见情况和问题[5]

4、麻醉期间发生心脏骤停的处理流程？

麻醉期间，由于患者通常处于连续的监护之下，心脏骤停通常能被观察到和预料到。心电图变化一般是最容易发现和识别的，其一般表现为心室颤动、无脉搏室性心动过速、心脏停搏和电机械分离。同时还可以综合所有参数，包括二氧化碳分压、脉搏血氧饱和度、脉搏检查或动脉波形分析来及时诊断。一旦发现心脏骤停要立即启动CPR流程，对于麻醉期间的患者而言，高级心血管生命支持更为重要（图4）。

图4：成人高级生命支持流程

（图源：2021年欧洲心肺复苏协会指南）

值得思考的是，面对全麻状态中的病人，是否要等到患者心跳完全停止才开始进行胸外按压呢？答案是否定的。对于有血压监测的病人，建议当收缩压低于50 mmHg时就应该开始进行胸外按压[6]。参考欧洲心肺复苏协会指南，对仍在跳动的心脏进行胸外按压似乎并不会造成明显的伤害，但延误心肺复苏的实施却很有可能影响患者的存活。因此我们不应该死板地认为胸外按压是在心脏骤停或室颤时才能启动。 综上，患者手术麻醉期间应完善监测并实时密切关注血流动力学情况，对于眼、颌面部、脑外科后颅窝部位等容易触发TCR的手术操作，麻醉医生应了解手术进程，并与外科医生保持沟通。当患者出现血压下降、心率减慢时，须立即与外科医生交流，必要时停止手术操作，以减少对三叉神经的刺激，同时积极排查相关危险因素并进行处理，当收缩压低于50 mmHg时即可考虑行胸外按压。一旦发现心脏骤停要立即启动CPR流程，对于麻醉期间的患者而言，高级心血管生命支持尤为重要。

参考文献：

1、MEUWLY C, CHOWDHURY T, SANDU N, et al. Anesthetic influence on occurrence and treatment of the trigemino-carcliac reflex：a systematic literature review [J], Medicine (Baltimore), 2015, 94(18): e807.

2、Khalifa G A ,  Abd-Elmoniem M F ,  Mohamed F I . The trigeminocardiac reflex: Does the activation pathway of its efferent arc affect the intensity of the hemodynamic drop during the management of maxillofacial fractures? [J]. Journal of cranio-maxillo-facial surgery : official publication of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery, 2021, 49(5):394-402.

3、黄婷，余喜亚.三叉神经心脏反射与麻醉. 国际麻醉学与复苏杂志，2019，40(11):1077-1081.

4、刘洁，胡彬，刘磊等. 原发性三叉神经痛微血管减压术中出现5次心跳骤停1例报告。 [J]. 中国临床医学, 2020, 27(2):2.

5、Nunnally M, O’Connor M, Kordylewski H, Westlake B, Dutton R. The incidence and risk factors for perioperative cardiac arrest observed in the national anesthesia clinical outcomes registry. Anesth Analg 2015; 120:364-7.

6、Harper, N. J. N., Nolan, J. P., Soar, J. & Cook, T. M. Why chest compressions should start when systolic arterial blood pressure is below 50 mmHg in the anaesthetised patient. Br. J. Anaesth. 124, 234–238 (2020).

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编辑：MiLu.米鹭

校对：Michel.米萱  

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