【麻海新知】妊娠期创伤患者的评估和救治

创伤是导致孕妇死亡的最主要的非产科原因，在美国每12人次妊娠中即有1人次受到影响。而创伤孕妇的救治需要特殊临床考量。来自美国西北大学Feinberg 医学院的Carmen E. Lopez等医师对这一特殊人群的创伤管理加以综述，并于2023年5月发表于Anesth Analg杂志。

创伤孕妇的救治需要特殊临床考量，因为急救过程中需平衡孕妇和胎儿的情况。创伤是导致孕妇死亡的主要非产科原因。在美国，每12人次妊娠中即有1人次受到影响。总体而言，妊娠期创伤可导致孕妇和胎儿的死亡率分别为3.8%和9.4%。最常见的妊娠期创伤原因包括机动车事故（49%~70%）、家庭暴力（11%~25%）和跌倒（9%~23%）。按伤害类型分类，钝性创伤（69%）远比穿透性创伤（1.5%）更常见。严重创伤与早产、低出生体重和胎儿死亡有关（风险为40%~50%），而轻度创伤也与胎儿死亡率的增加呈显著相关[调整后比值比和95%CI分别为：妊娠前三个月1.78（1.05-3.03），妊娠中期为1.65，（1.01-2.73）]。

在对两个创伤中心中遭受机动车事故的妊娠患者管理的审计表明，胎儿救治可能被过度强调，而同时牺牲了对孕妇的基本创伤救治。绝大多数患者接受了胎儿超声评估（236人中的233人，98.7%），并对胎儿可存活的妊娠进行了胎心监测（169人中的162人，96%），但孕妇的生命体征往往没有记录，而创伤超声重点评估（FAST）也被遗漏或延迟。

所有创伤的妊娠期患者均应接受全面的创伤评估，且应优先于对胎儿的评估。专家的建议为，最重要的原则是，孕妇的复苏是胎儿复苏的最佳手段，实现孕妇血流动力学的稳定应作为产科创伤管理的首要任务。在初步评估中，必须考虑到妊娠的生理变化，特别是心血管、呼吸和血液系统的变化。临床医师在救治妊娠的创伤患者时，也应注意气道管理和高级心脏生命支持的修改。

妊娠的生理变化及其对创伤患者管理的影响

产科创伤患者的急救和麻醉管理受到妊娠期间众多生理变化的极大影响。这些多系统的变化总结于下面的章节和图1中。

图1  妊娠的生理改变

1. 心血管系统

妊娠期间，心血管系统必须进行多种适应性调整以确保足够的血液流向子宫和成长中的胎儿。血容量从妊娠的前三个月开始显著增加，在胎龄（GA）32至34周时达到高峰。这主要包括血浆容量的增加，比非孕期值增加40%到50%。此外，心率增加15%至25%。血容量和心率的增加导致妊娠期心输出量增加，比孕前增加50%。然而，体循环阻力则下降20%左右。由此导致收缩压和舒张压均下降5~15mmHg。血压的下降在妊娠中期达到顶点，并在临近足月时恢复至基线水平。血压和心率的同时变化，以及其他心血管的代偿性改变，可能会掩盖创伤患者的低血容量或失血性休克的诊断。临床医师应注意不被正常的血流动力学参数误导，因为这些患者往往可以耐受急性失血的早期阶段，直至最终达到临界点。因此，妊娠的创伤患者如出现低血压，通常已发生严重失血性休克，并伴有循环容量的大量损失，应及时启动大量输血方案。

在安置妊娠患者时，还需注意避免妊娠子宫对主动脉和下腔静脉的压迫。下腔静脉受压而导致静脉回心血流减少可导致仰卧位低血压的发生，可进一步危及孕妇和胎儿。这种情况最早可发生于孕龄20周，此时子宫可在脐平面被触及。仰卧位低血压可通过将患者置于左侧30°卧位来缓解。更小的倾斜角度不能有效缓解压迫，而更大的侧向倾斜度并无益处，且可能会妨碍对患者的救治。临床医师应牢记不应将创伤孕妇置于仰卧位，尤其在诊疗早期和进行影像学检查时。然而，如果认为有必要进行胸外按压，应将患者仰卧于一块坚固的背板之上，并在复苏过程中实施双手手动子宫左移位（LUD）。

2. 呼吸系统

妊娠期间，由于潮气量增加，分钟通气量也随之增加，同时呼吸频率保持不变。这种相对的过度通气可导致呼吸性碱中毒，动脉血气结果可证明这一点。pH值和动脉二氧化碳分压（PaCO2）均可能发生轻微变化，妊娠期的正常pH值在7.42到7.46之间，PaCO2值则下降至27至32mmHg。从孕早期开始，肺泡通气的改善导致PaO2升高（100~107mmHg），较正常非孕人群升高（吸空气时75~100 mmHg）。在治疗接受机械通气的妊娠期患者时应考虑这些改变。另一方面，由于妊娠期子宫迫使膈肌向头端移位，功能残余量（FRC）显著减少。FRC的显著下降常出现于孕6个月左右，且维持于整个孕期。FRC的降低以及不断增大的子宫和胎儿的耗氧量增加，将导致呼吸暂停期间的氧饱和度迅速降低。临床医师应特别注意，如果妊娠患者需要接受气管插管或支气管插管，操作应精准且迅速。

在进行气管插管时，气道的多种变化也会影响操作。妊娠患者中Mallampati Ⅳ型气道的比例增加。此外，由于血管充血导致的软组织水肿，即使是目测气道良好的孕妇也可能成为困难插管患者。因此应选择更小号的气管导管（ID 6.0-6.5mm）。水肿还可能导致组织的易碎性增加和气道内出血，可能会遮挡喉镜视野。因此，可能需要选择首次插管成功率最高的医师和技术实施操作。

3. 肾脏

由于心输出量和血容量的增加，肾血流量明显增加，导致肾小球滤过率（GFR）较妊娠前增加60%。因此，肌酐和血尿素氮（BUN）值显著降低，这可能会掩盖急性肾损伤的诊断。此外，肾脏对于呼吸性碱中毒的代偿可导致血碳酸盐水平降低（19-22mmol/L），从而降低缓冲能力。正常的碱剩余约为2~3mmol/L。

4. 血液学

妊娠期间，由于血浆容量增加与红细胞（RBC）容量增长不成比例，可出现生理性贫血。血红蛋白水平较孕前水平轻度降低（100~120g/L）。此外，由于纤维蛋白原、von Willebrand、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ和Ⅻ因子水平升高，孕妇处于高凝状态。与此相比，纤维蛋白溶解物，如蛋白C和S，分别保持不变和轻微下降。结果为活化部分凝血活酶时间（aPTT）、凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）略低于正常水平，纤维蛋白原水平明显高于正常水平，预期值增加近200%。这些改变可减轻急性出血和凝血病从而为创伤孕妇提供保护作用。然而，临床医师不应仅仅因为实验室检查结果而轻易放松警惕。例如，孕妇的纤维蛋白原值正常可能是严重出血和即将发生弥散性血管内凝血（DIC）的警告信号。粘弹性测试在诊断和处理创伤引起的凝血病方面已获得广泛接受。如有条件，考虑到妊娠期间的高凝状态与创伤导致的凝血病交织在一起的复杂凝血情况，应对所有妊娠的创伤患者进行粘弹性测试。

5. 胃肠道

所有的创伤患者都应被认作饱胃患者，妊娠患者也不例外。此外，由于食管下括约肌张力降低和胃被妊娠期子宫向头端移位，妊娠患者发生误吸的风险甚至更高。误吸风险增加最早可从妊娠18至20周开始。尽管临产患者被认为存在胃排空延迟，但妊娠非临产患者的胃排空时间与非妊娠人群相当。在对产科创伤患者进行气管插管时，应始终采取预防误吸措施，包括使用琥珀胆碱或大剂量罗库溴铵（1.2mg/kg）进行快诱导。琥珀胆碱和罗库溴铵都不可穿过胎盘，因此对胎儿产生影响的风险极低。由于其安全性未知，且有可能引发早产，产科麻醉和围产科医学会（SOAP）的共识中建议不可在妊娠的患者中使用舒更葡糖钠。因此，谨慎建议可优先选择琥珀胆碱。

初级评估

对于妊娠创伤患者初期诊疗最重要的信息是，胎儿的存在不应影响常规的高级创伤生命支持（ATLS）框架的实施，包括有指征的情况下使用放射线。对于所有的创伤患者，对于气道、呼吸和循环的初步评估优先于所有其他系统。因此，尽早通知产科专科医师接诊妊娠产科患者是极为必要的，因为他们可为次级评估以及对胎儿的评估提供辅助，但不应影响最初的急救。关于妊娠创伤患者救治的组织构架在表2中列出。

图2 产科创伤患者的管理

1. 气道

气道状况和意识水平可通过患者的说话能力迅速确定。对于气道保护能力下降无法避免误吸、呼吸困难或需要实施麻醉的患者，需要进行气道干预。由于呼吸系统的变化，更加强调预给氧、使用较小的气管导管（ID 6-6.5mm）、合适的患者体位及设备、由最有经验的医师进行首次插管尝试，以及避免使用鼻咽装置。对于已经因妊娠导致的病理生理改变而处于气道水肿和不稳定高风险的患者，多次插管尝试导致的气道创伤可能导致组织水肿和出血。此外，放置鼻咽装置对鼻腔的创伤也会导致出血。临床医师应熟悉美国麻醉师协会（ASA）的困难气道流程。产科麻醉师协会（OAA）有专门针对产科患者的困难气道流程，也有人建议对ASA的流程进行改进以适用于妊娠患者。例如，OAA涵盖了根据不同的产妇、胎儿和其它因素来决定是否实施非气管插管全身麻醉下行剖宫产术。总而言之，OAA的建议对现有的ASA流程进行了扩展。视频喉镜可降低首次插管尝试的难度；如果使用直接喉镜操作，应有视频喉镜备用。如果医护人员无法成功插管，应为颈前入路的有创通气做好准备。封闭式索赔数据表明，有创插管技术最严重的并发症是在困难气道流程中未能尽早采用这种方法。

2. 呼吸问题

呼吸相关问题的鉴别诊断包括呼吸衰竭的产科和创伤性原因（例如，子痫前期肺水肿或气胸）。患者可能需要从吸氧到有创机械通气的一系列诊疗。临床医师还应注意从妊娠早期即开始的胸腔变化，包括胸腔周长增加、膈肌向头端移位，以及肋下角增大。因此，如需行胸腔穿刺置管时，穿刺点应向头端移1至2个肋间隙。妊娠期患者一般处于呼吸性碱中毒状态，因此机械通气时PaCO2的目标值应定为妊娠期正常水平（27~32mmHg）。自主呼吸的妊娠创伤患者PaCO2水平接近正常成人水平35~40mmHg时应引起警惕，此时存在潜在的高碳酸血症呼吸衰竭的可能。

3. 循环系统

在呼吸情况达适宜状态后，应开始着手优化心血管功能。在休克状态下，不仅母体终末器官灌注降低，子宫胎盘对胎儿的灌注也会受到影响。由于血管内容量的增加，孕妇在休克症状出现之前已丢失更多的血液。由子宫血流减少导致的胎儿心率（FHR）出现异常可能是低血容量的第一个征象。产科创伤患者有两个特有的心血管因素需考虑：LUD以缓解主动脉腔静脉压迫，以及在膈肌水平以上建立静脉通路。Higuchi等通过MRI研究发现，倾斜30°，而非15°，可以部分缓解10位临产妇的下腔静脉压迫。下腔静脉压迫可能影响药物和液体从下肢回流到心脏并进入体循环，因此应首选将静脉输液通路放置于膈肌水平以上。血管活性药物，如肾上腺素和苯肾上腺素，可用于创伤性休克，但不应替代液体复苏。尽管允许性低血压是一种建议的策略，可帮助控制不合并脑外伤的创伤性出血，但没有数据支持其在产科患者中的安全性。允许性低血压可能损害子宫胎盘灌注，导致胎儿缺氧、酸中毒和神经系统损伤。在缺乏进一步证据的情况下，以产科患者最广泛接受的血压值为目标是合理的：收缩压为100mmHg或在基线测量值的20%至30%内。

4. 出血的急救

妊娠创伤患者应同时评估是否存在导致失血性休克的常见损伤以及子宫破裂和胎盘早剥。值得注意的是，在机动车事故中，根据事故发生时安全带的位置不同可能导致明显的子宫局部压迫；然而，胎盘早剥的确切机制尚不清楚，前者是导致胎儿流产的主要原因。出血的处置基本遵循和非妊娠创伤患者相同的原则。虽然早期输注晶体液可能有助于血容量的恢复和避免使用血管收缩剂，而血管收缩剂可导致子宫血供的进一步降低，但不应过度依赖晶体液输注，因其可能对凝血因子有稀释作用，并进一步导致创伤性凝血病的恶化。在持续出血的情况下，应通过早期止血复苏来纠正低血容量，使用合理配比的血液制品，即1:1:1的血浆（新鲜冷冻血浆[FFP]）、红细胞和血小板（PLTs）。维持正常的体温和正常的血钙水平对于预防凝血病也十分重要。一项涉及142次产后出血并发症的回顾性研究发现，较高的FFP:RBC比例（接近1:1）与较低的高级干预程序概率相关。在2012年对60个医学院产科麻醉负责人的调查发现，48%的调查者使用1:1的RBC:FFP，35%使用1:1:1的RBC:FFP:PLT。调查显示，输注冷沉淀的最常见实验室检验阈值为血清纤维蛋白原水平<1500mg/L。由于健康孕妇的血清纤维蛋白原水平较高，最新的临床实践规定了更高的输注冷沉淀或浓缩纤维蛋白原的阈值（<2000 mg/L）。值得注意的是，血清纤维蛋白原水平的下降是预测产后出血严重程度的最重要和最可靠的指标之一。产科创伤出血救治方案中的血液制品输注的合理比例主要受既往的非产科创伤文献的影响。氨甲环酸（TXA）已被发现能显著降低产后出血（WOMAN试验）及创伤出血（在受伤后3小时内给予氨甲环酸）（CRASH-2试验）的死亡率，同时具有良好的安全性；因此应考虑在这个时间窗内对所有妊娠创伤患者进行治疗。TXA的作用是抑制严重威胁生命的出血和休克中出现的纤溶亢进，这在创伤和产后出血中均可发生。除了传统的实验室检查外，包括血栓弹力图（TEG）和旋转血栓弹力测量（ROTEM）的粘弹性监测，可实现实时目标导向治疗从而指导输血决策，如可行，应在所有的妊娠创伤患者中加以应用。

次级评估

在解决了气道、呼吸和循环问题之后，应对孕妇进行从头到脚的体格检查，以评估头部、颈部、胸腔、腹部和四肢的损伤，如同其他创伤患者。如有阴道出血，应在阴道检查前用超声排除前置胎盘的可能。随后可进行窥镜检查以评估是否有羊水积聚、出血和宫颈扩张。一旦孕妇病情稳定，即可进行胎儿评估。

1. 胎儿评估

在不能存活的妊娠中，可以进行胎儿心音的检查以确认心脏活动。超声不仅有助于评估胎儿胎龄和健康状况，也有助于评估潜在的并发症，如胎盘早剥，只要不影响孕妇的病情即可使用。连续电子FHR监测是对胎儿大于20周EGA的创伤患者的标准做法，且应持续至少4小时。如果胎心无异常，且孕妇的检查正常，则可在4至6小时后出院。而对于<20 EGA胎儿的监测，则尚无公认的准则；因此，监测和出院的决定应根据临床情况和孕妇损伤情况决定，并进行密切的产科随访。如果出现不容乐观的FHR监测或令人担忧的孕妇体征，如腹痛、宫缩或阴道出血，则可能需要继续监测24小时。诊断为胎盘早剥或子宫破裂时，如孕妇出现指征，则应行紧急剖宫产。根据胎儿指征（持续心动过缓或减速）决定是否进行剖宫产则较为严格，主要取决于创伤后孕妇是否得到充分复苏以及胎儿的生存能力。有重大创伤的患者，无论GA，都应被分流至具有一级创伤能力的医疗中心。然而，妊娠的创伤患者有可能被送至没有产科的医疗机构。此时，在急诊科进行初步评估和稳定后，患者应被转运至有产科的医疗机构，以便对其进行合适的评估和监测。

图3  在高级心脏生命支持中，对所有20周GA后的孕妇进行常规的手法子宫左移位。

对于不明确GA的孕妇，体格检查时子宫底大约与脐平面一致。这两种技术均要避免向下施压，以免加重下腔静脉压迫。A：双手技术（首选），子宫被向左和向上拉。B：单手技术，子宫被向左和向上推。

2. 影像学

妊娠创伤患者不应因担心胎儿受到电离辐射而暂停任何有指征的影像学检查。根据暴露于辐射的时间和受孕年龄，胎儿易受到的影响如下：胚胎死亡（0~2周）、器官发育受损（2~8周）和严重的智力障碍（8~25周）。根据动物研究和原子弹辐射后人类暴露研究，认为辐射量低于5~10 rads时，畸形或恶性肿瘤的风险很低。一般来说，常见的成像方式（放射摄影、计算机断层扫描和核医学成像）的辐射剂量低于可对胎儿造成伤害的剂量，并可进行调整以尽量减少胎儿的暴露。

3. 母体-胎儿出血的评估

高达30%的外伤会导致母体-胎儿出血，对于Rh阴性的患者必须注意避免异体免疫，在这种情况下，当前和随后的Rh抗原阳性的妊娠可能容易受到母体抗体的影响。Kleihauer-Betke（KB）试验可用于检测母体循环中的胎儿细胞，可以帮助确定出血的严重程度。建议对所有妊娠的创伤患者进行该测试，因其可帮助定量胎盘出血，并确定是否需要额外剂量的抗D免疫球蛋白G（IgG）。即使是非常小的或亚临床性出血也可能发生致敏，因此，所有Rh阴性的孕妇在创伤后收入院后，应在72h内给予抗D IgG。KB测试对于预测不良胎儿结局（胎盘早剥、早产和胎儿宫内死亡）的效用是有争议的。

妊娠患者的高级心脏生命支持

在心搏骤停的情况下，高级心血管生命支持（ACLS）的基本原则仍保持一致，仅有一些基本的注意事项。妊娠期子宫对主动脉腔静脉的压迫会阻碍血液回流至心脏；因此，如果患者的孕龄大于20周（EGA），应采用手动LUD（图3）。如需要，可在肱骨上建立骨内输液通路。应确保建立高级气道，牢记上文所述插管的具体挑战，应提供100%的氧气。高质量的胸外按压是关键所在，按压的位置和频率与非妊娠患者相似。

在产科创伤中，在进行初级和次级评估的同时，应为可能的抢救性剖宫产术做准备，因为清空子宫可以提高抢救质量。应迅速与几个团队进行沟通协调，包括产科、新生儿科、呼吸治疗科和血库。当GA超过20周时，应在开始复苏的5分钟内实施分娩。此外，在创伤性休克的情况下，如存在低血容量，胸外按压可能是不够的，应考虑提前进行抢救性剖宫产术。当GA未知时，可通过在脐平面触摸子宫来估计是否达到20周。大量出血、凝血病、血管损伤和子宫失弛缓等情况应予以预防和及时处理。体外膜氧合治疗已安全地用于妊娠患者，可考虑作为救援技术之一。

讨论

对妊娠创伤患者的处理需要特别考虑到孕妇的生理变化以及胎儿的存在。关于这些患者的创伤管理，最重要的是，应对孕妇实施ATLS的基本原则，不能因为对胎儿的治疗而延误或分散注意力。应在妊娠患者入院时即通知产科团队；然而，任何针对胎儿的评估均不应妨碍创伤团队对孕妇的初级评估和稳定治疗。妊娠期间最重要的生理变化包括呼吸系统、心血管系统和血液系统的变化。需注意的呼吸系统变化包括气道水肿、FRC下降和呼吸暂停时更快的氧饱和度降低。最重要的心血管变化包括妊娠期子宫对主动脉下腔静脉的压迫、血容量增加，以及心输出量增加。最相关的血液学变化包括贫血和相对高凝状态。在复苏过程中，必须实施LUD以优化心输出量和内脏灌注。静脉输液通路应放置于横膈水平以上。在失血性休克和凝血病期间，使用平衡比例的血液制品进行复苏是至关重要的。胎儿评估包括GA /生存能力的估计和连续监测FHR至少4小时。外伤的产科并发症包括胎盘早剥、子宫破裂、胎膜早破、早产和需行剖宫产术。孕妇创伤的影像学检查通常不超过已知的对胎儿发育有害的辐射剂量，在有指征的情况下，妊娠创伤患者不应回避影像学检查。

本文中涉及的缩略词：

ACLS=高级心血管生命支持；aPTT=活化部分凝血活酶时间；ASA=美国麻醉师协会；ATLS=高级创伤生命支持；BUN=血尿素氮；CI=置信区间；CRASH-2=氨甲环酸对合并严重出血创伤患者死亡、血管闭塞事件和输血的影响；DIC=弥散性血管内凝血；EGA=估计胎龄；FAST=创伤超声重点评估；FFP=新鲜冰冻血浆；FHR=胎儿心率；FRC=功能残气量；GA=胎龄；GFR=肾小球滤过率； IgG=免疫球蛋白G；INR=国际标准化比值；KB=Kleihauer-Betke；LUD=子宫左移位；MRI=磁共振成像；OAA=产科麻醉师协会；PaCO2=动脉血二氧化碳分压；PLTs=血小板；PT=凝血酶原时间；RBC=红细胞；ROTEM=旋转血栓弹力测量；SOAP=产科麻醉和围产医学会；TEG=血栓弹力图；TXA=氨甲环酸；WOMAN=早期使用氨甲环酸对产后出血患者死亡率、子宫切除术和其他发病率的影响。

编译、校订：孟岩

原始文献：

Bright MR, Harley WA, Velli G, et al. High-Flow Nasal Lopez CE, Salloum J, Varon AJ, Toledo P, Dudaryk R. The Management of Pregnant Trauma Patients: A Narrative Review. Anesth Analg. 2023;136(5):830-840. doi: 10.1213/ANE.0000000000006363.

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