【爱儿小醉】儿童下肢神经阻滞：适应症、有效性和不良反应发生率

上海市儿童医院‍‍‍‍‍‍‍

引言

周围神经阻滞占儿童区域麻醉的很大一部分，是目前儿科麻醉的重要组成部分。超声的使用增加了神经阻滞的安全性，外周神经阻滞的比例也在增加，一项研究表明，增长最明显的就是骨科手术，从1.2%增加到43%。虽然儿科患者使用区域麻醉剂的比例持续上升，也有一些证据表明区域麻醉在改善儿童疼痛结果方面有益处，但很少有数据描述与周围神经阻滞相关的具体风险。作者目的是描述在一个有大量复杂患者中心接受骨科手术的儿童下肢神经阻滞的适应症、麻醉方法和其相关并发症，对具体的手术类型进行适当的风险-益处分析。

方法

这是一项单中心回顾性队列研究，研究对象为2016年1月至2021年1月在墨尔本皇家儿童医院（RCH）连续接受下肢骨科手术的围手术期周围神经阻滞的所有患者。本研究检索了2016年至2021年间接受下肢骨科手术的儿童的电子病历。从患者医疗记录中收集的信息包括患者的人口统计学、性别和体重、手术年龄、合并症发生率以及已存在的神经病变或肌病。回顾了周围神经阻滞的类型、可视化方法、局麻药的容量和浓度，以及局麻药佐剂的使用情况。回顾手术记录，以便记录入路、内固定和任何术中并发症。我们回顾了周围神经阻滞的类型、可视化方法、局麻药的体积和浓度，以及局麻药添加剂的使用情况。回顾手术记录，以记录手术入路、内固定术和任何术中并发症。

结果

对1058例患者进行了1438个阻滞手术。最常见的手术是股骨骨折和膝关节周围的软组织手术。患者以男性为主（56.7%）为主，合并症患者占中等比例（32%）。在340例（32%）患者中，有认知、运动或感觉合并症，使围手术期疼痛和周围神经损伤的评估困难。76.4%的阻滞患者采用超声引导进行神经定位；6.1%的患者神经刺激仪和超声引导联合；7.6%的患者单独采用体表定位法。单次神经阻滞是最常见的入路（69.9%），其中两次神经阻滞占26.1%。神经阻滞的方法主要依据手术入路确定，但对于广泛或双侧手术，在远离手术部位处进行多处阻滞。术中镇痛包括芬太尼、吗啡、扑热息痛和NSAID（酮洛酸或帕瑞昔布）。七氟醚维持使用占68.8%，异丙酚瑞芬太尼TCI维持使用占31.2%。术后镇痛采用多模式镇痛。2.9%的患者放置神经丛导管进行持续输注，另外4%的患者放置皮下导管进行术后镇痛。97%的阻滞需要补救镇痛。PACU和PACU第一小时中位（IQR）FLACC疼痛评分为2（0-6）分。32例PACU患者需要阿片类补救镇痛。4例患者术后发生持续性神经损伤。发生率为0.3%，1例患者发生术后持续3个月以上的围术期神经损伤，发生率为0.8：1000。在四个病人中，2例患者的主要手术入路为胫骨截骨术，并应用外固定器进行胫骨延长术。所有病例术中均有腘窝坐骨神经阻滞。第1-5天出现与胫骨神经或腓总神经损伤相一致的持续性运动或感觉损伤。术后影像学检查均未能显示与腘窝麻醉神经失用症相一致的神经病理。传导阻滞失败与患者因素、手术类型、局麻药类型或剂量或麻醉师的资历均无显著相关性。局麻药剂量>3mg/kg与深部阻滞显著相关，但与多个阻滞（OR 0.8 p = .8）或使用LA佐剂（OR 1.7 p = .1）无关。腘窝坐骨神经阻滞（11.9%）局麻药的药量明显高于内收管隐神经阻滞（5.8%）、股骨阻滞（5.6%）或任何其他类型的阻滞，持续性神经损伤与胫骨截骨术（或60.2 p< .01）和多个阻滞（或1.0 p< .001）与其他腿延长手术呈弱相关（或8.9p=.06），但与已存在的神经病变，使用神经刺激与超声，更高的局麻药剂量，或使用佐剂无相关性。

讨论

在本研究中，超声引导的周围神经阻滞联合多模式镇痛时，术后早期镇痛效果良好，阻滞并发症发生率低。阻滞失败与患者因素、手术类型、局麻药类型或剂量或麻醉师的资历无显著相关性。没有证据表明的大剂量局部麻醉剂会增加阻滞成功率。同时也无法确定周围神经阻滞中加入可乐定或右美托咪定是否能改善术后镇痛。最重要的发现是4例围手术期神经损伤的发生率。在所有4例病例中，尽管进行影像学和手术探查，仍无法确定损伤的原因，腘坐骨神经阻滞对随后PNI的影响也无法确定。在其中3例病例中，超声提示存在在进行阻滞水平的远端神经损伤，手术探索腓骨头或腓总神经未找到损伤的原因。病发症的总发生率(3：1000,95%CI1.1-8：1000）高于以前报道的儿童来自PRAN数据库的外周和神经轴向阻滞（2.4：10 000；95% CI 1.6–3.6：10 000）。由于许多原因，这两个研究数据不能直接比较。首先，PRAN研究包含大量的低风险阻滞，只有20%-50%的阻滞是下肢阻滞。其次，手术过程的细节和神经阻滞的并发症发生率没有报道。在周围神经阻滞后早期发现持续的感觉或运动缺陷，可采用超声或CT扫描进行检查，以排除可治疗的神经损伤原因，本研究的4例PNI患者均未进行术后神经传导研究（NCS）不能确定其原因，这与英国区域麻醉协会联合英国骨科协会提出的建议形成了对比。这一声明建议仅在PNI后2-4周进行神经传导研究或肌电图检查，但仅在神经缺陷没有缓解的情况下。一般来说，儿童NCS和肌电图的可靠性可能由于缺乏儿童标准值（特别是在预先存在肌病或神经病变的情况下）和外固定器或石膏的存在而受到阻碍。此外，儿童NCS的表现是痛苦的，在某些情况下，需要镇静才能进行。

局限性

围手术期神经损伤（周围神经病变、脊柱裂等）识别的合并症的发生率。或神经失用症(脑瘫或孤独症谱系障碍)的沟通障碍影响围手术期神经损伤的真实发生率。因此，所报道的PNI的发病率可能低于真实的发病率。收集的数据代表单个中心内的临床实践，结果的适用性受到病例量的限制，研究所选的患者是本科内合并显著合并症的比例较高。

结论

导致周围神经损伤的发生率有许多麻醉和手术因素的影响。建议在接受胫骨延长手术的儿童中谨慎使用腘窝坐骨神经阻滞。

“爱儿小醉”点评

超声引导的周围神经阻滞，术后早期镇痛效果良好，阻滞并发症发生率低，而造成周围神经损伤受麻醉和手术多种因素的影响，对于先天畸形的小儿胫骨截骨术，谨慎使用腘窝坐骨神经阻滞，以免造成围术期周围神经损伤。虽然腘窝坐骨神经阻滞与神经损伤没有直接关系，但阻滞感觉传导会耽误对周围神经损伤的早期识别和治疗。对于神经缺陷没有缓解的周围神经损伤的患者，建议在神经损伤后2-4周进行神经传导研究或肌电图检查，虽然儿童神经传导研究和肌电图的可靠性可能由于缺乏儿童标准值（特别是在预先存在肌病或神经病变的情况下）和外固定器或石膏的存在而受到阻碍。因此，对周围神经损伤的患者进行神经传导研究或肌电图检查需要更多的临床经验积累与改良。

编译：韩文栋

审校：童易如

参考文献：

Frawley G , Marchesini V , Loh B  ,et al. Pediatric lower limb peripheral nerve blocks: Indications,  effectiveness, and the incidence of adverse events  [J].   Paediatric anaesthesia, 2022, 32(8):946-953.

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