【醉翁之艺】术后认知功能系列之一：右美托咪定不同给药途径对择期脊柱手术老年患者术后谵妄的影响：一项前瞻性随机双盲对照试验

脊柱手术是老年患者最常见的外科手术之一，脊柱手术后老年患者的POD发生率可高达40.5%。老年患者通常有明显的睡眠障碍症状，而术后第一个晚上的失眠是预测随后谵妄的早期因素。右美托咪定是一种高选择性α-2肾上腺素受体激动剂，具有镇痛、镇静和抗炎功能，还能改善睡眠，从而改善神经认知功能。近年来，许多研究表明，术中静脉给予右美托咪定可降低老年患者POD的发生率。我们之前的研究表明，气管内右美托咪定联合罗哌卡因可显著降低术后咽喉痛（POST）的发生率和严重程度以及麻醉药物需求。那么气管内给予右美是否能降低脊柱手术老年患者的术后谵妄的风险呢？

针对上述问题，来自安徽医科大学第三附属医院的Jing-Yi Niu等人展开了一项前瞻性随机双盲对照试验进行研究。

背景：

据报道，静脉注射右美托咪定可降低老年患者术后谵妄（POD）的发生率。然而，一些先前的研究已经表明气管内右旋美托咪啶和鼻内右旋美托咪啶也是有效和方便的。本研究旨在比较右美托咪定不同给药途径对老年患者POD的影响。

方法：

入选标准：

患者年龄≥ 60岁，ASA分级I至III级，计划接受全身麻醉脊柱手术的患者150名。

排除标准：

知情同意书未经确认；严重心动过缓（静息时心率[HR] <50 bpm）；体重指数≥30 kg·m−2 ；术前Mini-Cog评分≤2分；严重的心血管、肺、肾或肝脏疾病;已知对右美托咪定药物不耐受或过敏；创伤性脑损伤或神经外科手术史;精神药物使用史；变应性鼻炎和鼻结构异常；慢性呼吸道疾病；术后未完成拔管转入重症监护室。

分组：

按照计算机生成的随机化表以设盲方式将参与者以1：1：1的比例分配至3组，分别为在麻醉诱导前接受静脉注射右美托咪定0.6 μg/kg（IV组），鼻内注射右美托咪定1 μg/kg（IN组），或在麻醉诱导后气管内注射右美托咪定0.6 μg/kg（IE组）。

主要结局是术后前3天内谵妄的频率。次要结局为术后咽喉痛（POST）的发生率和睡眠质量。记录不良事件，并进行常规治疗。

结果：

静脉组（IV组）术后3天内POD发生率明显低于滴鼻组（IN组）（6.1% vs 28.0%; P < .017）。同时，IE组患者的POD发生率低于IN组（10.2% vs 28.0%; P < .017）。然而，IE组和IV组之间没有差异（10.2% vs 6.1%; P > .017）。IE组术后2小时术后咽喉痛的病例少于IV组和IN组（14.3% vs 24.5% vs 36.0%; P < .017）。

术后第二天早晨，IV组的睡眠质量评分在3组中最低（中位数：4 vs 6 vs 6; P < .017）。与IN组相比，IV组有更高的心动过缓发生率和更低的术后恶心呕吐发生率（P < .017）。IN组的高血压发生率在3组中最高（P < .017），常规治疗后所有不良反应均缓解。

结论：

对于接受脊柱手术的年龄≥60岁的患者，与鼻内右美托咪定（1 µg/kg）相比，静脉内右美托咪定（0.6 µg/kg）和气管内右美托咪定（0.6 µg/kg）均导致3天内POD发生率较低。同时，静脉注射右美托咪定可改善睡眠质量，气管内注射右美托咪定可降低术后2小时POST的发生率。

醉翁之艺点评

该研究发现，与鼻内右美托咪定相比，静脉和气管内右美托咪定可降低早期POD的发生率。同时，静脉注射右美托咪定与术后更好的睡眠质量相关，气管内注射右美托咪定可降低术后2小时POST的发生率。所有3种右美托咪定给药途径的不良事件均为轻度，安全性较高。该研究发现IN组的谵妄发生率较高，甚至高于先前未使用右美托咪定的回顾性研究中报告的发生率，可能的原因是该研究中的老年脊柱患者有更多的术前合并症。

3D-CAM-CN具有高灵敏度和特异性，特别是在轻度认知障碍患者中，是一种合适国人的术后谵妄评估量表。

静脉途径的起效时间明显快于鼻内滴注途径，且鼻内生物利用度较低，因此，作者增加了鼻内右美托咪定的剂量（1 µg/kg），以增加全身吸收，模拟静脉输注产生的浓度。气管内注射右美托咪定降低了术后2小时咽喉痛的发生率。这可能是因为右美托咪定延长了罗哌卡因的持续时间，提高了术后局部镇痛的效果。

第一天谵妄发生率最高可能与睡眠质量下降有关。静脉注射右美托咪定显著改善了术后第二晚的睡眠质量，这可能与应激反应降低和术后镇痛改善有关。

该研究仍存在一些不足之处：

首先，作为脊柱手术患者的单中心研究，可能存在广泛应用的限制。其次，谵妄具有波动性，每天只评估一次，且没有进一步记录其亚型和严重程度。第三，仅单次剂量的右美托咪啶可能具有改善谵妄的功效的降低，并且3组的剂量需要进一步探索。第四，患者的教育水平可能影响Mini-Cog评分。最后，不同剂量右美托咪定对老年患者术后POD的研究期仅维持在术后3天，其长期疗效有待进一步研究。

编译：许芳霞

审校：李金宝

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