经导管二尖瓣修复术（MitraClip）的麻醉管理

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二尖瓣修复术

二尖瓣反流(MR)是一种常见的疾病，中重度MR在75岁时的发病率高达10%。二尖瓣反流可能与瓣膜本身的结构异常（原发性MR）或左心室的大小和几何形状改变（继发性MR）有关。严重MR患者受限于呼吸困难和疲劳，并可发展为明显的心力衰竭。传统上，有严重症状的MR患者应外科瓣膜置换或修复。然而，越来越多的患者正在接受经导管瓣膜修补术治疗。在这篇文章中，我们讨论接受经导管二尖瓣修复术麻醉管理。

适应症与禁忌症

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瓣膜解剖结构有利于经导管修复的患者和手术风险高的患者可选择经导管修复。原发性MR严重且手术风险高的患者一般可直接进行经导管修复。严重继发性MR患者应首先接受最佳的药物治疗，以治疗心力衰竭和伴随的冠状动脉疾病。然后，如果心力衰竭的症状持续存在，并且MR仍然严重，继发性MR的患者可以接受经导管MV修复。随着临床经验的增加，经导管修复的解剖学特征也有所扩大。然而，某些解剖特征是经导管修复的相对禁忌症（表1）。

相对禁忌：

瓣膜：瓣膜面积<3cm2，瓣叶长度<6mm，平均压力梯度>5mmHg，夹持区钙化，瓣叶或瓣环上有血栓或肿块，瓣穿孔，瓣叶裂开，连合处有明显的反流   房间隔：二尖瓣上方房间隔<35mm，非常小的左房

术前准备

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二尖瓣修复过程

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由介入结构心脏病专家、擅长二尖瓣修补术的心脏外科医生、超声科医生和专业心脏麻醉医生组成的专家心脏小组应审查所有考虑经导管MV修补术的患者。 接受经导管MV修补的患者通常体弱、年长，并有并存的情况，仔细的术前评估是必不可少的。除了常规评估外，麻醉医生还应关注左心室的大小和功能。低左室射血分数(LVEF<40%)的患者在手术后有后负荷不匹配的风险，因此LVEF的纠正和后负荷E的增加导致左室射血分数的进一步降低。低左室射血分数患者经导管修复后发生后负荷不匹配的风险低于手术修复，因为经导管修复的目的是减少而不是消除MR。严重MR患者常同时存在肺动脉高压和三尖瓣反流。这两种情况，包括严重肺动脉高压（收缩压>50毫米汞柱），似乎都与经导管修复后的不良短期结局有关。因此，针对这些情况的术前干预不太可能改善经导管的结局。

麻醉管理

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经导管MV修补术要么在介入手术室进行，要么现在更常见的是在杂交手术室进行。经导管MV修补术需要同时使用透视和经食管超声心动图(TEE)。为了实施TEE，病人通常需要气管插管的全身麻醉。虽然Mitraclip植入术使用经胸和心内超声心动图联合或TEE进行，仅使用口咽部局部麻醉，但这些方法都不是常规。患者仰卧在透视台上，手臂放在身体两侧。设备、挡板和其他人员（如超声心动图医生）限制了在手术过程中接触患者的机会。因此，必须小心地保护监测设备和血管通路。当TEE成像困难时将患者左侧或右侧部分卧位可以提高图像质量。

麻醉处理原则

由于体弱和高龄，经导管MV修补术的患者极易发生术后谵妄。为了帮助减轻这种风险，作者诱导麻醉经验是使用丙泊酚(0.5-1.5mg/kg)、瑞芬太尼(0.5-1ug/kg)和罗库溴铵(0.6mg /kg)的组合。用瑞芬太尼(0.1-0.2ug/kg.min)联合吸入挥发性麻醉剂或靶控输注异丙酚维持麻醉。为了促进快速康复和最大限度地降低谵妄的风险，我们避免使用苯二氮卓类药物。术中的血流动力学目标包括维持心排血量，同时避免加重MR，由于全身麻醉，降低左室后负荷，有助于维持心排血量，降低MR，低血压可采用静脉注射治疗。如麻黄碱5-10毫克，但血管加压剂（如苯肾上腺素）有可能减少心输出量并加重MR，液体负荷可加重MR。心动过缓(HR<60次/分)减少心输出量，应予以避免。瑞芬太尼引起的心动过缓可以通过停止输注或给予抗胆碱能药物来治疗（如：格隆溴铵200-300ug静脉注射）

慢性房颤在严重MR患者中很常见，快速心室率应予以治疗(如胺碘酮150-300mg静脉注射)，以优化心排血量，并在手术过程中便于抓取。经TEE检查排除左心耳血栓后，窦性心律增加心输出量，便于器械抓取，可考虑转复。除了常规监测外，有创血压监测合适的，因为它提供连续的血压监测，并允许抽血检查激活凝血时间(ACT)。中心静脉导管很少是必要的，但可能适合于周围静脉通路受限或左室功能受损(LVEF<40%)的患者。术中使用的心内导线和导管偶尔会引起恶性心律失常。因此，所有患者都应放置体外除颤器垫。导尿管不是常规。直接用瓣膜修复输送系统测量左心房(LA)压力提供了关于患者血流动力学状态的额外信息。LA压力轨迹上V波的变化可以提供MR严重程度动态变化的有用信息，然后可以用TEE进一步评估。  

影响手术舒适度的血流动力学和通气干预

血流动力学干预可以影响术者进行手术的难易程度。当左心室扩张时，收缩末期小叶之间的间隙（接合间隙）增加，尤其是在接受第二次MR干预的患者中，减少左心室大小，更容易抓住小叶并将夹子放置在最佳位置。在麻醉诱导时使用利尿剂或开始使用正性肌力药物来降低 LA 和 LV 舒张末期压力，从而减小 LV 大小并有助于减少接合间隙。速尿(20-40毫克静脉注射）能快速利尿，尤其对有血管内液体过载和左室充盈压力高的心力衰竭患者有帮助。速尿也有助于减轻静脉注射的影响。多巴酚丁胺(2-5 ug/kg.min）或米力农(0.05-0.5 ug/kg. min）是适宜的正性肌力药物，并具有通过外周静脉注射安全给药的优点。尽管这些药物（利尿剂和肌力药）对选定的患者特别是那些左室收缩功能受损(LVEF<40%)和左室压力升高(<20 mmHg)的患者有用，但它们的使用尚未得到充分研究以显示对手术成功的影响。

适度的PEEP(5-10cmH2O)可减少全身静脉回流，从而减少吻合间隙，增加有效吻合长度，并有助于用该装置抓取小叶。然而，高PEEP会降低心输出量，尤其是心室功能受损的患者。当输送系统仅略微穿过房间隔时，不应改变患者的潮气量和PEEP，因为这可能导致设备缩回右心房。当夹子应用于MV但仍与输送系统相连时，也应避免通气改变，因为这会增加张力并损伤二尖瓣叶。低潮气量(3-6ml/kg)的机械通气减少了心脏的呼吸运动，使用该设备抓取小叶更容易。相反，大的潮气量使抓取小叶更困难。

TEE在二尖瓣修复中成像

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(A)在食管中双腔静脉视野下穿刺房间隔的理想位置。

(B)在食管中主动脉瓣短轴视图中穿刺房间隔的理想位置。

(C)在食管中四腔视野中，穿刺部位应在二尖瓣环上方4-4.5 cm。

(D)将输送系统和扩张器插入左心房。仔细监测设备远端位置以防止左房壁穿孔是很重要的。

(E)食管中部连合和长轴视图，x平面成像显示位于二尖瓣上方的夹子和输送系统。正交成像有助于确认设备的正确位置。

(F)从左房开始的二尖瓣的三维（3D）成像，显示夹位于瓣膜上方并垂直于接合线。

(G)食管中部连合和长轴观察，x平面成像，显示剪辑以闭合的位置附着在小叶上。

(H)从修复后的二尖瓣的左心房侧开始的二尖瓣的三维成像。

(I)食管中双腔静脉视野，彩色多普勒成像显示一个小的医源性房间隔缺损，由左向右血流

术后并发症

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经导管MV修复后，约有3%的病例发生大出血。股静脉通路部位的出血很罕见，而且通常也很明显。然而，通路部位的出血可能会被遗漏。与经导管主动脉瓣植入相比，股静脉通路修复的腹膜后出血较少见，但当发生时，很容易漏诊。不明原因的低血压、低血容量或贫血均提示腹膜后出血。在接受经导管MV修复的患者中，TEE探头引起的食管和胃损伤。急性肾损伤相对常见，高达18%，尽管手术不需要使用碘造影剂。可发生延迟性心包填塞，是经导管心脏介入治疗最可怕的并发症之一。紧急经胸超声心动图检查在术后血流动力学不稳定的情况下是必须的。

经导管修复后出现新的心律失常并不常见。在一项研究中，房颤是最常见的新发心律失常，发生在2.4%的患者中。由肺水肿引起的低氧血症可能是由新的二尖瓣狭窄或输液过多引起的。在极少数情况下，低氧血症可由分流逆转（从右到左）通过房间隔缺损引起。如果病因不确定，应采用经胸超声心动图检查。与血栓性栓塞相比，装置栓塞是罕见的，但对于新的器官灌注不良，特别是新的神经功能障碍的患者，应考虑这两种并发症。接受紧急经导管MV修复的患者比接受选择性修复的患者发生并发症的风险增加。接受紧急手术或干预前处于危重状态的患者，术后应在ICU进行护理。

结论

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经导管二尖瓣修复的范围正在扩大，在这篇文章中，强调了麻醉管理的三个关键原则：

（i）选择一种有利于快速和安全恢复的全身麻醉技术；

（ii）成功穿刺房间隔和装置部署的TEE指导；

（iii）便于手术的血流动力学策略。

文献来源：Dryden A,Hynes M,Hibbert B.Anaesthesia for transcatheter mitral valve repair.BJA Education.2023;23 (5)：189-195.doi:10.1016/j.bjae.2023.01.004

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编辑：MiLu.米鹭

校对：Michel.米萱  

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