指导规范 | 出血性脑血管病的合理用药，一文总结

药物治疗是脑卒中防治的重要方法之一，合理用药是脑卒中规范诊治的基础。

01脑出血合理用药规范

（一）降低颅内压，减轻脑水肿

1.渗透性脱水药：
必要时使用渗透性脱水剂，如甘露醇、高渗盐水或甘油果糖等。较常用的是20%甘露醇125~250ml，快速静脉滴注，每6~8小时1次。应用脱水药物时注意水电解质平衡，注意尿量、血钾及心肾功能。
2.可酌情使用利尿剂呋塞米；白蛋白也可通过提高胶体渗透压起到脱水作用。不推荐常规应用糖皮质激素降低颅内压。
（二）调控血压
脑出血急性期收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg，可予以平稳降压治疗，常静脉使用β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂，可选择尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔等，同时密切监测血压，避免血压过度、过快波动。
（三）纠正凝血异常
抗凝相关出血及合并严重凝血因子缺陷患者，必要时可适当补充相应的凝血因子。
1.抗凝药物相关的脑出血
（1）伴国际标准化比值（INR）升高的华法林相关的脑出血患者，停用华法林，补充维生素K依赖的凝血因子并静脉应用维生素K纠正INR，或根据情况选用新鲜冻干血浆或浓缩型凝血酶原复合物（PCC）。（2）达比加群相关脑出血可应用拮抗剂依达赛珠单抗，或进行血液透析清除体内药物；利伐沙班或阿哌沙班相关脑出血可以考虑应用PCC或活化凝血酶原复合物（aPCC）。
（3）普通肝素引起的脑出血，应立即停用肝素，给予鱼精蛋白。
2.溶栓药物相关脑出血：
可选择输注抗纤溶药物、冷沉淀等治疗。
3.抗血小板相关的脑出血：
目前尚无有效药物治疗。
（四）其他对症治疗
1.镇痛和镇静：
除非患者出现明显躁动和谵妄，否则不用镇痛和镇静剂，以免影响观察病情。需要气管插管或其他操作的患者，可静脉应用镇静剂。
2.抗癫痫治疗：

有癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗；疑为癫痫发作者，应考虑持续脑电图监测，如监测到痫样放电，应给予抗癫痫药物治疗；不推荐预防性应用抗癫痫药物。
3.血糖管理：
应加强血糖监测，血糖超过10.0mmol/L时可给予胰岛素治疗。血糖值控制在7.8~10.0mmol/L。
4.便秘者给予导泻剂。肺部感染、消化道出血、水电解质紊乱等并发症予以对症处理。
（五）中成药的使用
有些中成药对急性期脑出血患者可有改善意识、促进血肿吸收等作用。常用中成药见表1。
表1常用的中成药

（六）血肿微侵袭术（MIS）相关用药
1.术中用药：
在有条件的情况下，对幕上大容积脑出血患者，可选择MIS联合血肿腔内UK注射的血肿清除治疗方案；此外，还可选择MIS联合血肿腔内r-PA注射的血肿清除治疗方案。
2.术后为促进灶周水肿消除，可应用脱水药物，也可配合使用中成药促进血肿吸收。
02自发性蛛网膜下腔出血合理用药规范
（一）一般治疗

1.血压控制

自发性蛛网膜下腔出血（aSAH）后高血压可增加再出血的风险，应将收缩压控制在<160mmHg，并保持平均动脉压>90mmHg。aSAH后高血压的控制可以应用乌拉地尔、尼卡地平等。
2.血糖控制：

将空腹血糖控制在10mmol/L以下。
3.镇静及镇痛
（1）对轻、中度头痛患者可予非甾体抗炎药；对重度头痛患者，可静脉或口服一种阿片类药物，例如吗啡、芬太尼、哌替啶、布桂嗪等。
（2）对过度兴奋或躁动不安的患者可选用氟哌利多醇、冬眠合剂、咪哒唑仑、地西泮、丙泊酚等药物镇静治疗。
4.防治便秘：

给予患者预防性通便药物，包括乳果糖、硫酸镁、果导片、甘油等。
5.血容量维持：

正常血容量的维持可降低迟发性脑缺血的风险。
（二）止血药早期、短疗程抗纤溶药物（如氨基已酸、氨甲环酸）治疗可减少再出血的发生。
（三）抗脑血管痉挛

应常规口服、鼻饲或静脉使用抗脑血管痉挛药物，例如尼莫地平。

（四）抗癫痫治疗一般不预防性使用抗癫痫药物，仅对有癫痫发作的患者予以抗癫痫治疗。
（五）控制颅内压患者有颅内压升高时，应予脱水剂治疗，常用药物包括甘露醇、呋塞米、甘油果糖、高渗盐水等。
（六）介入治疗中的抗栓治疗

介入治疗围手术期在一定情况下需要进行抗凝及抗血小板治疗。

1.血介入治疗术中肝素化：介入术中应常规进行全身肝素化。
2.对于需进行支架辅助栓塞治疗的aSAH患者，应在术前或术中给予负荷量的抗血小板药物，包括阿司匹林、氯吡格雷等，用以防止血栓事件；术后应继续予以抗血小板治疗。推荐支架置入术前行联合抗血小板方案治疗（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg，≥3天），如急诊行支架置入术，则予负荷剂量（阿司匹林300mg/d+氯吡格雷300mg/d），可酌情加用静脉抗血小板药物；术后氯毗格雷75mg/d维持6周，阿司匹林100mg/d长期服用。

参考文献：中国脑卒中防治指导规范（第2版）