问诊分析（2023.7.1）：实性结节风险高？也未必！这种结节就随访好转了，良性！！

网络咨询病例：

前言：

我们常讲肺磨玻璃结节不怕，因为发展慢、观察窗口期长，随访不至于耽误，但若实性的，恶性的话要更加警惕些。不过好在实性的则良性的更常见，当然也有的病灶不敢下结论，不管医生还是患者都心中忐忑。这不，近日有位问诊的结友发现肺部实性结节，就担心是恶性的，我们来看看到底会不会是恶性，以及我们如何从影像细节上来判断良性可能性大还是恶性可能性大。

病史信息：

基本信息： 

男 60岁。

疾病描述：

1）2021年3月体检，发现右肺基底段相较于上次体检（2019年）新发现一个12mm结节。 

2）2021年5月复查，薄层CT，未见明显变化，医嘱3-6月后复查。

3）2021年12月复查，薄层CT，未见明显变化，医嘱3-6月后复查。

4）2022年6月复查，薄层CT，报告提示结节仍然存在但似乎略有缩小，医嘱6月后复查。 

5）2023年4月复查，薄层CT，报告提示结节从12mm减小到9mm。 （特别补充说明一下，病人有30多年吸烟史，后又改吸7年多电子烟，正式停吸电子烟是2022年5月。

希望获得的帮助：

希望叶主任能判断一下结节性质，以及接下来我们应该如何处理？如果复查的话，多长时间复查一次合适？

影像展示与分析：

先看2021年12月的影像：

病灶出现，淡磨玻璃影，有条状偏高密度穿行。

偏高密度的像血管，蓝色所指的也是血管吗？感觉密度也较高。

上图层面见病灶实性成分密度过高，桔色箭头所指的是小血管，但蓝色所指的则密度高的比较多，而且与前面部分连着，感觉不像是血管，而是病灶下侧凹陷进去的关系可能性大些。

病灶有小毛刺征，有点锐利的。

病灶边缘相对比较平，膨胀性不强。凹进去的位置比较突兀，不是肿瘤收缩引起的分叶征。就是说拐弯比较僵硬。

上图层面显得病灶边缘有晕征的样子，这种表现在肉芽肿性炎中多见些。

上图晕征也明显，实性成分密度过高。

表面不平，缺乏收缩力。

边缘部分看上去有点像混合磨玻璃结节。但我们要上下层面一起来考虑的。

像磨玻璃密度，比较淡，显得瘤肺边界不是很清。

冠状位见病灶密度高，有血管征，但边缘有点平，缺乏膨胀感。

表面不平有棘突，但没有突起的地方相对平直。

血管没有明显的异常增粗。

三维重建的图像上看像圆形或类圆形，似乎与肿瘤符合，但判断性质这种图像不行，还是要薄层上仔细分析。

纵隔窗见病灶中间密度似乎略低于周围，会不会是肉芽肿的干酪样坏死？

再看中间于2021年12月和2022年6月最大层面的影像：

2021年12月时病灶实性，密度过高，边缘平直，缺乏膨胀性。

2022年6月时，感觉似乎较前略有缩小，至少没有进展。边缘仍平直，缺乏收缩力，也无膨胀性。

最后看2023年4月的影像：

病灶出现。

中间密度高，毛刺显长，边缘较前有收缩。

边缘之前是平直，现在是有点向中间凹了。

范围较前明显有缩小。

此层就像条状了。

密度高，偏条索状。

边缘仍有磨玻璃密度的样子，考虑是纤维增生的关系。

纵隔窗不单是小了，而且中间明显有坏死液性密度的成分，考虑是肉芽肿性炎。

我的回复：

你这个病灶虽然是实性的，但你上传的最早2021年12月时的便周围似有晕、边缘没有膨胀性、灶边缘似见细支气管扩张的样子、棘突显长，不太像恶性的。然后随访到今年4月份，病灶明显有缩小，不管肺窗还是纵隔窗都是较前小了些，基本可肯定就是良性的、炎性的。建议以后常规年度体检复查就好，不需要担心。意见供参考！

感悟：

肺实性结节的性质判断比磨玻璃结节难得多，但有两大法宝需要我们关注：一是细致的影像分析。很多结友在门诊或问诊时盯着大小有没有相差1或2毫米、CT值有没有不同、血管征如何，其实很多时候很小的差别是不影像临床风险程度的判断的。但细致分析主要体现在边缘清晰与否、毛刺是否锐利的感觉、血管的增粗与否、整体膨胀性与收缩力的影响、中间有没有坏死密度等；二是在风险不太大，病灶不典型时让时间来回答良性还是恶性。关键时先短后延长的随访间隔，没有进展就继续随访，到一定的时候，它就会给你信息，给你结论。不要急！近日到某卫生院坐诊时碰到有位病人，几年前发现肺结节，随访后说上叶的结节有增大，从5毫米长到7毫米，是实性的，中叶有磨玻璃结节，结果做了手术。上叶切除加中叶楔形切除，结果上叶是肉芽肿性炎，中叶是微浸润性腺癌。这多可惜！虽然中叶是恶性的，开一刀也不亏，但上叶被切了可惜呀！实性结节随访长了2毫米能认为是增大进展吗？测量有误差、层面也可能有不同，况且肉芽肿也可能会略增大。如果能再随访下，半年复查发现没有继续增大，再半年到一年复查也没增大，真要切也只需中叶楔切，那么就完美许多。实性结节可怕些，但实性结节更复杂，并不总是恶性，良性的比例高得多；磨玻璃结节容易是恶性，特别是持续存在的，但它却能安全随访到进展再动手术。所以很多时候不能急，给机体一点时间，让它告诉我们该不该手术。

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