机械通气期间气管插管的管理：少即是多！

气管内插管（ETT）的管理通常不是危重病人通气管理的主要重点，但确实对恢复的轨迹和机械通气的并发症产生重大影响，这种影响可能会在患者拔管后延续很长时间。管理气道的许多方法都是基于假设，而不是基于证据。与机械通气（MV）策略一样，吸痰的管理也应让循证医学应成为规则。气道管理的各个方面均应适应患者的实际情况。ETT是去除口腔分泌物的管道。市售的ETT套管尺寸多大于成人的气管内径。结果，在充气时，由于套管设计或气管的解剖结构，在套管表面形成褶皱，这些褶皱将较高的压力传递到气管壁上，气道分泌物可通过毛细作用移动。良好的口腔卫生，清除分泌物并保持适当的通气压力可以最大程度地减少误吸。套管压力需要维持在不会引起气管血流抑制的水平，但应最大程度的减少压力波动。对于当前的ETT套管，由于其大容量低压设计，无法防止“静息声误吸”。即使使用最好的套管，最新的临床试验也未能显示出任何益处。大多数指导原则建议使用20-30cmH2O的充气压力，采用最小压力以防止在峰值气道压力下泄漏。ETTs套管应该紧紧贴在气管内径，男性和女性气管套管分别为20-25和15-21毫米，呼气末正压（PEEP）（≥5 cm H2O）的使用可通过平衡食管上方的静水压力来最大程度地减少食糜在食管上的运动。使用声门下吸引的ETT可降低VAP且具有成本效益。然而，至今仍然不清楚连续或间歇吸痰来哪一种能最大程度的去除分泌物。初步数据表明持续吸痰会导致气管损伤。根据临床经验，我们更喜欢间歇性吸痰。吸痰是一个很有争议的话题。吸力多大？多久一次？插多深？什么类型的导管？吸痰的最佳方式“少即是多”。

人工呼吸道切勿定期吸痰，因为如果分泌物未保留在气道内，可能会导致气管损伤。仅在听诊发现较大的气道中有分泌物，气道峰值压力增加或气道压力波形显示锯齿形时才可进行吸痰。吸痰时的压力应调节，成人为120-140毫米汞柱。由于吸痰会造成创伤、饱和度下降、心血管损害和粘液纤毛清除障碍，套管导管只能达到最大限度，通过快速间歇抽吸和持续旋转导管应注意避开隆突，并避免导管的侧眼粘附在气管壁上，造成损伤。如果需要深部气管吸痰，应在支气管镜检查时直接观察。目前存在两种气道吸痰方法：开放式（OSS）和封闭式气道吸痰（CSS）。

OSS要求在吸痰之前将患者与MV断开，而CSS是呼吸机回路的一部分。尽管制造商建议改变这些在线CSS导管通常情况下，在出现故障之前使用导管不会对患者造成伤害，通常允许使用一根导管超过2周。有时靠的是直觉，因为我们不会定期更换套管。这当然是对病人的好处，因为OSS会导致肺容量大量丢失，主要是继发于呼吸机断开。此外，CSS还具有成本效益。通过旋转接头导管也可避免呼吸机中断。常规输注生理盐水存在很大争议。一项RCT显示，在气管吸痰之前滴入等渗盐水可降低微生物学证实的VAP的发生率。

但是，我们的临床经验与这些结果不同。盐水解决方案几乎不乳化乳汁稠密和顽固的分泌物，并且有其他替代方法可用于气道阻塞。此外，浓稠的分泌物通常提示呼吸气体的加湿不足和/或负液体平衡。常规滴入盐水与气道压力增加，缺氧，呼吸机人机不同步和心血管损害有关。

另外，在随后的吸痰尝试期间，滴入的液体量从未去除，最终导致留存的分泌物增加。吸痰前进行手动通气会下调PEEP，肺萎陷和氧合不佳，尤其是高PEEP时。通过手动恢复 PEEP进行通气。但是要花多少钱呢？通气时保持压力计在线的可能性很小？临床医生不知道传递到肺部的压力水平如何。肺部保护通气应适用于所有需要通气支持的患者。在手动通气过程中测量启动压力时，压力会超过60 cmH2O，平台压≥50 cmH2O，这样会增加呼吸机引起的肺损伤。

重要的是，没有数据支持在吸痰之前使用手动通气（表1建议摘要）。气道管理通常是一种床旁技术，被认为是理所当然的，所使用的技术并非基于证据，越多越好。然而，更多次数的吸痰可能导致气道损伤，呼吸机诱发的肺损伤，影响氧合和心血管损害。这需要进一步研究。适当吸痰总是比“更多次”的吸痰更有益！

--Intensive Care Med (2019) 45:1632–1634 https://doi.org/10.1007/s00134-019-05777-w

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