肝右叶囊实性的肿块，局部强回声，差点误诊！！

来源：超声学习沙龙综合整理

病例来源：新青年超声

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编辑：女超人  

老年患者，发热就诊，CT诊断为肝脓肿。

肝右叶囊实性的肿块，并不清晰的边界，内部蜂窝样的结构，局部一些短条状的强回声，会让我们快速的考虑为一个感染病灶。加上病人持续性的发热，诊断肝脓肿自然顺理成章。我们为患者进行了超声引导下的穿刺引流，这个肿块很大，离体表比较近，故采取了高频探头下的超声引导，以获取更加清晰的图像。

高频探头的引导可以使穿刺更加的精准，直接穿刺入囊性部分，而避免穿入肿块的实性部分。像此类型较大的囊块，直接采取猪尾巴管一步法穿刺。引流的液体并不如同我们术前想象的一样。

抽出的液体并不是脓液，而是墨绿色的胆汁。毫无疑问，这是一个胆汁瘤。

胆汁瘤（Biloma）最早是被Gould和Pater用来形成胆管树外胆汁的局限性聚集。当胆汁从胆管渗出到肝实质内形成包裹性胆汁淤积时，影上表现为囊性占位病变，临床上称之为胆汁瘤。

临床表现：

1.未合并感染常表现为上腹部胀痛，胆汁瘤进行性增大推挤周围脏器，出现右上腹疼痛、恶心、呕吐、厌食等症状压迫肝外胆管造成梗阻，引起黄疸等症状。

2.胆汁瘤破裂可引起急性弥漫性腹膜炎。

病因：

1.医源性（最常见）：胆囊切除术、肝切除术、肝癌射频消融术（RFA）、内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）、经导管动脉灌注化疗栓塞术（TACE）等

2.外伤性：占钝性肝损伤的2.8%一7.4%。

3.自发性：胆管结石、胆管癌、急性胆囊炎、肝脓肿、肾病综合征病史。

分型：

I型（闭合型）：胆汁外溢呈包裹性，胆管破损处已修复闭合。

Ⅱ型（交通型）：胆汁瘤与胆管相通，胆管破损处未闭合，胆汁瘤可持续增大。

Ⅲ型（外瘘型）：胆汁瘤与腹壁穿通形成胆外瘘。

IV型（内瘘型）：胆汁瘤分别与胸腔或腹腔不同脏器穿通。

V型（腹膜炎型）：胆汁瘤因病理或外力作用破溃，胆汁弥漫性进入腹腔形成胆汁性腹膜炎。

超声表现：

灰阶超声：肝内或胆管旁局限性液性回声积聚，呈圆形或卵圆形，通常呈单房，后方回声增强。较大的病灶可能压迫相邻肝组织。积液呈无回声，常提示新鲜病灶，若内部可见碎片或分隔则提示感染性胆汁瘤。

彩色多普勒：病灶内无血流信号。感染性胆汁瘤，邻近组织的血流信号增加。

鉴别诊断：

1.肝周积液、血肿、淋巴囊肿：均可以表现为含碎片的无回声，部分会表现为不规则和壁厚的囊性回声。与胆汁瘤鉴别困难时需穿刺活检。

2.肝囊肿：肝囊肿内部回声取决于是否感染、出血。

3.肝脓肿：壁厚、不规则，周边可见血流信号。

胆汁瘤声像表现复杂，超声诊断或鉴别诊断有时并不容易。如果穿刺抽吸出墨绿色胆汁样液体可以确诊！

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