【醉智汇第四十九期·精粹】王锷教授《病例讨论：围术期心脑血管不良事件病例报告》

01、病例讨论

病例情况报告：肥厚梗阻型心肌病

入院时间：12月20日

入院诊断：肥厚梗阻型心肌病

手术时间：12月27日

病症分析：什么是肥厚梗阻型心肌病

发病原因：与遗传因素有关，发病率1/500；

早期症状：舒张性功能障碍，左房压增高；

晚期症状：出现房颤，继而收缩功能受损，心力衰竭；

治疗手段：解除症状，控制心律失常。先药物后手术；

常用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、胺碘酮等。出现心衰则抗心衰治疗；

药物治疗无效时考虑手术治疗。

症状评分：患者的心血管危险因素评分

（1）Goldman危险因素评分

（2）心脏并发症的6个独立预测因素评分

问题分析：治疗过程出现的问题

问题1：术前快速型心律失常；

应对方法：需要充分进行术前准备；

问题2：患者存在较大的围术期心血管事件风险；

应对方法：术前进一步改善心血管情况，抗心律失常和改善心肌缺血药物治疗；

问题3：麻醉恢复期出现血压下降、呼吸急促、血氧饱和度下降

应对方法：控制心率、快速扩容或增加正性肌力药支持。

术中术后：如何获得心衰诊断

术前超声：提示心衰

（1）“左房大、超声自显影、二尖瓣中度反流”提示左房压升高，提示心功能下降。

（2）“LVOT变窄，压差反而不大”，提示左室收缩功能下降。

（3）“EF54%，合并中重度二尖瓣反流”，EF值正常是假象，前向搏出量下降。

（4）由于房颤，MV血流单峰，无E/A比值，未报告舒张功能。

术中心衰：快速诊断

术中心衰的症状和体征:呼吸困难、胸闷、低血压、心动过速、肺水肿、低氧血症等；

CVP、Swan-ganz、TEE的提示:静脉压升高，肺动脉压升高，CO下降。

左室舒张功能评价

（1）二尖瓣流入道血流的频谱

测量E/A比值、DT(E峰下降时间)

正常:1.0<EIA<2.0，160<DT<240ms；

舒张功能异常:EIA<1.0；

假性正常:1.0<EIA<2.0，160<DT<200ms；

限制性舒张功能障碍:EIA≥2.0，DT<160 ms。

（2）二尖瓣环组织多普勒

正常值：侧壁E’>10cm/s，E’可校正二尖瓣口血流的假性正常化

E/E'<8，LV充盈压正常

E/E’>15，LV充盈压升高

左室收缩功能评价

（1）M型法

经胸超声采用胸骨旁左室长轴切面或左室乳头肌短轴切面；

经食道超声采用经胃左室中段短轴切面。

（2）双平面Simpson法

经胸超声采用心尖四腔心和心尖二腔心切面；

经食道超声采用食道中段左室两腔心和左室长轴切面。

舒张性心衰的特点

（1）EF值正常

（2）左室舒张功能下降

治疗方法（左室收缩功能障碍）

治疗原则中维持血压和心输出量是首要问题。心源性休克在有创监测下使用正性肌力药和血管活性药。

根据容量和血管张力决定是否利尿和扩血管(RAP/CVP，LAP，LVEDV)。出现肺水肿予利尿剂。

术中液体管理具有挑战性，限制液体不能预防心衰进展，且有效循环血量减少对心功能是负面效应，适当的前负荷是心肌收缩力必需的。超声指导，目标导向。

β受体阻滞剂控制心率，降低氧耗，增加氧供。HR<50bpm，II°III°AVB，休克时不用。

治疗选项（术中术后急性心衰）

（1）怀疑有急性心衰，BNP或NT-pro-BNP检测，心脏超声检查。排除或进一步治疗。

（2）原有心衰诊断，立即心脏超声检查。根据超声诊断进一步治疗。

（3）根据典型临床表现立即治疗:

心源性肺水肿合并严重呼吸困难、低氧血症和酸中毒：予无创或有创通气；   外周水肿和肺水肿：利尿剂，改变体位、超滤；   心源性休克：正性肌力药和血管收缩药；   高血压或心肌缺血： 硝酸酯类药，且保证灌注 压；   根据病史考虑舒张性心衰治疗。  

（4）根据超声诊断的治疗选项；

收缩与舒张障碍的鉴别与治疗；  

左、右心衰的诊断与治疗；

ACS和AHFS的治疗；

MR、AS的治疗。

（5）机械辅助治疗；超滤/CRRT；CRT、ICD；IABP；ECMO；VAD。

病例情况报告：术后情况跟踪回访

管理措施：减少术后脑卒中风险

（1）麻醉技术，如神经阻滞技术可减少术后中风的发生率；

（2）通气管理策略（避免过度通气）；

（3）容量管理和适量输血；

（4）血糖控制；

（5）避免低血压和低氧血症；

（6）更重要的是高风险患者术后及时抗凝。

反省总结：案例中需要改进的问题

（1）需提高心血管疾病术前评估的水平，不应忽略内科治疗，匆忙进行腹股沟疝手术，导致术后发生严重心脑血管事件；

（2）心衰、房颤患者围术期脑卒中防治的利弊权衡；

（3）围术期心脏病和脑卒中监测和治疗措施的综合考虑。

02、讨论环节

倪新莉教授：

该病例并不多见，术后同时出现心脏和脑的问题，体现了医生快速的判断和治疗能力。但病人各项指标证明心肌病已经到了晚期了，术前麻醉医生评估没有很充分，且术前没有心衰指标。

病人存在停抗凝时间长的问题，但手术中血压心率是平稳的，给的液体总共500ml。对于64岁成年男性病人来说，怎样限制他的液体输入，防止心衰？脑梗的诱发的直接原因是什么？

王锷教授：

术中根据常规输液管理进行处理，对没有明显出血的患者来说，多数患者可以耐受，但是该患者术后表现出心衰。术中看完超声立马做出应对得到了纠正。

要加强监测进行目标导向，针对这类患者最有效的还是超声，能够看到给出的容量负荷值是否有效。

苗茜教授：

临床上这是非常少见的病例，建议术前患者的检查建议更充分一些。在术中诊断也非常及时。

提问王教授为什么在术前半个月就停用了抗凝药物？

术前半个月为什么没有实行心血管治疗，心内科是否给与了参与意见？

王锷教授：

后续情况证明，麻醉医生术前评估和准备的过程不充分，对于基础疾病风险，和进一步需要检查和治疗的要求了解不充分。

入院前就已经停抗凝药了，没有充分意识到房颤的风险。

至于心血管治疗，外科医生术前只做了心血管检查，检查结果显示没有风险，没有召开专家会诊。

程波教授：

这种病例并不是很多见，术后同时出现心脏和脑的问题，体现了医生的能力。快速性房颤和急性梗阻性心肌病是使动因素，本身两者就是使动的、矛盾的地方，导致围术期血液变化非常大。也是后期脑梗的主要危险因素。

对于快速性房颤病例，为什么选用阿司匹林做抗凝药？术前抗凝是怎么用药的？

王锷教授：

术前没有用过抗凝药，入院前十天停了阿司匹林，但是没有提供吃抗原药的病史，在出院前加上了抗凝药。

倪新莉教授：

他的房颤术前是否经过了正规治疗？如果充分准备，我们能为他的术前评估和术前准备做什么？是否能让他的结局变好？

王锷教授：

术前评估风险是中度，不足以让他使用抗凝。术后患者出现了心衰，所以采用了抗凝治疗。

苗茜教授：

临床中碰到的无痛胃肠镜病例，患者女，72岁。做了心脏冠脉支架后一个月后要求做无痛胃镜，患者胃部不舒服反酸，消化内科诊断有必要做胃镜。各项检查无异常后，做了无痛胃镜，选择支架手术后多久做无痛胃镜比较合适？

王锷教授：

我认为很有必要进行胃镜检查的情况，如果后续胃镜检查结果显示需要后续治疗，可以再根据实际情况调整用药。

程波教授：

一个月到六个星期是非常高风险的时期，我们可以权衡手术的时机与利弊问题和手术的必要性，可以推迟就尽量推迟。

03、会议总结

主持人：北京协和医院医师 马爽  

这个病例有很高的风险，医生也从中吸取到了很多经验教训。分享这个病例，也是希望能给大家一些参考，希望能给围术期病人更多的关注。

感谢各位专家对这个病例提出的建议，都很有建设性，对今后提高这类病的管理有很大帮助。感谢各位嘉宾和线上同道的共同关注！

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