解剖性切除岛叶胶质瘤

最大安全切除功能区胶质瘤仍然是个难题。尤其是对于小的、皮层下功能区胶质瘤，术前利用fMRI定位功能结构，术中利用病变周围脑组织的沟回特征、软膜、血管等解剖学结构来构建肿瘤周围的地标体系，用以指导找到并解剖性切除肿瘤尤为重要。本期分享一个小胶质瘤，肿瘤虽不大，但是处理有一定的技巧，体现了解剖性切除的理念，现和大家一起探讨。

病例介绍 

术者：孙国臣、束旭俊、付庆福、刘若愚

基本信息

女性患者，43岁，因“癫痫发作2月余”入院。查体：神志清楚，语言流利，右利手，神经系统查体未见明显异常。

术前影像

Flair影像可见左侧前岛点附近有一12.7×17.6mm大小的病变，T1+C影像未见强化。

通过多模态影像可见肿瘤位于岛叶Ⅰ区及前岛点附近额盖。

三维影像

由于该肿瘤位于前岛点附近，二维影像很难理解肿瘤的空间位置，而三维影像能较直观地展示肿瘤的位置及其周围结构。

从三维影像可见肿瘤位于岛叶Ⅰ区，及前岛点附近的额岛盖内侧。

用患者的T1+C影像对大脑进行三维重建，可见肿瘤与临近大脑沟回的相对位置。

fMRI成像 和 DTI成像

利用fMRI数据对患者语言区进行激活，发现激活区与经典的Broca区相符合

利用DSI Studio软件对肿瘤（红色）相关的纤维束进行重建

可见弓状束位于肿瘤（红色）后外侧，但未受累。

手术入路的选择

1.手术原则

肿瘤最大化安全切除。

2.手术关键点

①肿瘤位于Broca区深部及岛叶Ⅰ区，与语言功能结构关系十分密切，在保留功能的前提下切除肿瘤有挑战；

②肿瘤较小，位于皮层下，术中难以准确定位。

3.个体化入路及手术方案的制定

直接从Broca区附近沟回进入（蓝色箭头），这是最直接的入路，但造成语言障碍的风险极高。经侧裂显露并切除肿瘤（白色箭头），需要牵拉功能区岛盖，工作角度受限

综合以上因素，为避开以上困难，我们选择从肿瘤前上方的皮层造瘘接近并切除肿瘤。 

术中情况

1、开颅后见大脑表面沟回与术前三维影像对比

2、经脑沟皮层造瘘

3、首先找到前界沟，显露岛叶前表面（岛叶三棱锥前面，吸引器所指）

4、切除岛叶Ⅰ区内的肿瘤

5、游离肿瘤表面的M2血管袢

6、切除岛盖内的肿瘤

7、肿瘤全切后止血

术后48小时影像复查

1. 1.术后Flair影像

2. 

3. 2.术后T2影像

4. 

5. 3.术后T1薄层扫描

6. 

7. 4.术后T1+C薄层扫描

8. 

术后患者情况

患者术后出现一过性轻度运动性失语，出院时恢复正常。语言测试如下：，时长01:32

出院前神经系统查体未见障碍，时长00:07

术后病理结果提示：低级别胶质瘤WHO2级，建议进一步做分子检测（待回报）。

体会

1、该肿瘤虽不大，但临近语言功能区，经岛盖皮层直接进入，需要清醒开颅手术，而且大概率可预见的不能牺牲Broca区皮层。基于术前的fMRI成像从前上方接近并切除肿瘤，对语言功能结构的骚扰少。经侧裂切除该肿瘤，理论上也可行，但需要牵拉Broca区的皮层，而且手术视角受局限，难以显露肿瘤上部。

2、在术中没有导航的情况下，利用术前的大脑沟回三维重建和功能结构成像，有助于手术路径选择和术中肿瘤的准确定位。

3、岛叶结构复杂，但这种结构也可以成为有价值的标识，比如沟回特征、皮层软膜、壳核肉豆蔻样外观、M2及分支血管等都可作为解剖性切除的标识。

本例手术强调了解剖性切除的理念，并不是认为清醒开颅、电生理检测，及多模态影像辅助手段无用，正是充分利用了术前fMRI和肿瘤周围解剖结构构建地标体系，术中依靠这些地标体系，能进退有度，做到从心所欲而不逾矩。也希望大家给在评论区发表看法并分享您的经验！

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