快报 | 活动性肺结核营养状态筛查及新型营养风险筛查模型的建立：一项在中国完成的多中心、横断面研究

Nutritional status in patients with active pulmonary tuberculosis and new nutritional risk screening model for active tuberculosis: a national, multicenter, cross-sectional study in China.

Chen W, Ding Q, Zhang SK, Tong ZW, Ren F, Hu CM, Su SF, Kan XH, Cao H, Li R, Fang G, Guo XZ, Chen XH, Zhu GQ, Yao Q, Luo HY, Tang HM, Lin JY, Bertolaccini L, Fan L.

J Thorac Dis，2023，15(5):2779-2799. 

doi: 10.21037/jtd-23-623. 

PMID: 37324100. 

近日，《胸科疾病杂志》发表了同济大学附属上海市肺科医院的一项关于活动性肺结核患者营养风险筛查的全国、多中心、横断面大样本的研究报道，该文的第一作者来自同济大学附属上海市肺科医院营养科陈薇主任，通信作者来自同济大学附属上海市肺科医院结核科范琳主任。上海市肺科医院营养科丁芹医生、湖南省胸科医院营养科张胜康主任、湖州市中心医院童照威主任、西安市胸科医院的任斐主任、南京市第二医院的胡春梅主任、重庆市公共卫生医疗救治中心的苏世芳主任、安徽省胸科医院的阚晓红主任为本文的并列第一作者。

SUMMER 2023

研究背景

结核病仍然是世界范围内的主要传染病之一，根据世界卫生组织(WHO)的最新报告，2021年估计有1060万例新患者。营养不良、吸烟、饮酒、吸毒和贫困与结核病的发生密切相关。结核病和营养之间存在着双向关系。营养不良容易导致蛋白质能量和微量营养素缺乏，从而进一步增加结核病发展的易感性；而在结核病的发病和发展过程中，营养消耗则存在于所有阶段，结核病患者由于代谢需求的增加和摄入的减少更容易引起营养不良。根据 世界卫生组织的指南意见，所有的活动性结核病患者都需要进行营养评估，并根据诊断的营养状况提供合适的营养咨询且贯穿整个治疗过程。NRS-2002作为营养筛查工具，能够评估患者的预后和临床结局。 

NRS-2002是基于循证医学基础上经过128项临床随机对照研究验证，对住院患者具有良好的特异性与可重复性，且临床操作方便。全球营养不良领导倡议标准（GLIM）的建立使大家对营养不良的诊断逐步达成了共识，明确在营养筛查的基础上对患者的营养不良进行评定和严重程度分级。该标准在不同国家、不同疾病人群中得到了广泛验证，显示出良好的准确性，且能够较好地预测患者短期和长期临床结局。

活动性结核病与营养不良密切相关，除了NRS-2002中列出的因素外，可能还有与营养不良密切相关的其他因素可以帮助评估活动性结核病患者的营养状况，如先前的一项筛查结核病患者营养风险的研究表明，有营养风险组的年龄、并发症、体质量指数(BMI)、血清白蛋白和住院时间均高于无营养风险组。一项针对普通人群的研究表明，除了NRS-2002中提出的危险因素外，血白蛋白评分和C反应蛋白/白蛋白比值也有可能预测住院患者的预后不良。由于结核病患者具有耐药性、肺外结核及合并感染人类免疫缺陷病毒(HIV)等特征，结核病患者需要最合适和准确的营养筛查或诊断方法。然而，到目前为止还没有相关研究探索活动性结核病营养诊断的最佳方法，也很少有研究评估和比较NRS-2002和GLIM对活动性肺结核营养诊断的效用。因此，为了解中国活动性结核病患者的营养不良状况，建立活动性结核病筛查模型，在该项研究中我们采用GLIM和NRS-2002两种工具，在中国多个结核病防治中心开展回顾性、横断面、大样本研究，对活动性结核病患者的营养不良状况进行调查，并对营养不良因素进行分析和评价，为构建活动性结核病的营养评价模型提供最可靠的证据。该项研究不仅验证NRS-2002及GLIM在结核病患者中的有效性，而且也为我国结核病患者营养不良提供了第一手资料，为进一步改善活动性肺结核患者预后提供科学依据。

研究方法

采用多中心、横断面、回顾性研究方法，纳入2020年1月1日至2021年12月31日期间分布在17个省和2个地级市28个城市的29家医院（包括上海市肺科医院、西安市胸科医院、重庆市公共卫生医疗救治中心、湖南省胸科医院、湖州市中心医院、福建省福州肺科医院、南宁市第四人民医院、江西省胸科医院、新疆维吾尔自治区胸科医院，以及中国东北部辽宁省、黑龙江省和吉林省的几家医院）的活动性肺结核患者。并收集患者如下临床资料：NRS-2002和GLIM评估中包含的因素，以及与肺结核密切相关的其他临床因素和特征，具体包括年龄、性别、体质量指数（BMI）、吸烟、饮酒、最终诊断、肺外结核、耐药结核病类型、既往抗结核治疗史、结核分枝杆菌（MTB）病原学检测[包括MTB培养、抗酸杆菌（AFB）涂片结果、分子生物学检验]、合并症[包括糖尿病（DM）、肿瘤、移植、肝功能障碍、肝炎、HIV感染、服用免疫抑制剂、肝硬化、贫血等]、肺部病变严重程度[包括病变范围、胸部计算机断层扫描（CT）空洞的数量和直径]，以及淋巴细胞计数、外周血CD4/CD8比值、总胆固醇、甘油三酯等临床实验室检测结果、γ-干扰素释放试验（IGRA）结果。

纳入标准：
（1）诊断为活动性肺结核且未有效治疗或1周内未治疗的患者；
（2）有可进行回顾性调查的完整资料。
排除标准：
（1）诊断不明确；
（2）单侧或双侧肺无病变；
（3）缺乏必要的调查信息；
（4）分枝杆菌培养阳性但经菌种鉴定为非结核分枝杆菌（NTM）感染的患者。
NRS-2002和GLIM评估 ：
所有纳入患者均接受NRS-2002和GLIM评估且获得所有必要信息。其中，NRS-2002评分≥3分的患者判断为存在营养风险，<3分的患者判断为不存在营养风险；GLIM评分为“2”表示营养不良，“1”表示没有营养不良。

研究结果

参照入组标准，共计纳入14 941例患者作为研究对象。根据NRS-2002和GLIM评估结果，中国肺结核患者营养不良的发生率分别为55.86%和42.70%。两种量表评估结果的不一致率为24.77%。

全国不同地区肺结核患者营养不良的发生率各不相同。根据NRS-2002和GLIM评分标准，营养风险最高的是广西省，分别为81.63%和73.81%；最低的是西安市，分别为44.88%和25.20%。相对较高的地区是山西省（75%）和青海省（66.67%），较低的地区是上海市（48.21%）、南京市（45.94%）和新疆维吾尔自治区（45.39%）。采用单因素分析法筛选与营养风险密切相关的临床因素。结果显示，老年、低BMI、饮酒、吸烟、体质量减轻、严重水肿导致BMI不准确、食物摄入减少、血淋巴细胞计数下降、CD4/CD8<1、病变≥50%肺野、空洞数≥3、甘油三酯高、总胆固醇高、复治肺结核、涂阳、培养和分子生物学检测阳性、多耐药结核病（PDR-TB）患者、耐多药结核病（MDR-TB）患者、利福平耐药结核病[RR-TB；MDR或广泛耐药结核病（XDR-TB）除外]、服用免疫抑制剂，以及并发肠道结核或脑结核、腹膜结核、胸膜结核、皮肤结核、肺外结核（≥2个位点）、糖尿病、HIV感染、其他肺部疾病、严重肺炎等32个临床因素均与营养风险显著相关（P值均<0.05）。基于单变量分析结果，对老年、低体质量指数（BMI）、淋巴细胞计数减少、服用免疫抑制剂、1周内食物摄入量减少，以及合并胸膜结核、糖尿病、HIV感染、重症肺炎、体质量减轻和透析等11个临床因素采用二元逻辑回归模型进行多变量分析，结果显示，体质量减轻和透析治疗是营养不良的独立危险因素。在此基础上该项研究构建了一种新的更适用于活动性结核病患者营养风险筛查的模型，其营养风险诊断敏感度为97.6%，特异度为93.1%。

研究结论

根据NRS-2002和GLIM标准的筛查，中国活动性肺结核患者营养不良状况严重。应尽早对患者进行营养风险筛查和营养不良评估。本研究构建的模型因其具有更高的敏感度和特异度及更接近结核病患者的临床特征，可被推荐用于筛查结核病患者的营养风险筛查。

但本研究也有一定局限性：作为一项回顾性研究，医生通过医疗记录中获得的信息对几个月内食物上的摄入量变化等因素进行评估可能不准确。此外，本研究在不同医院纳入的患者数并不均匀，许多患者集中在中国东部和中部，而中国北方的患者数较少，这可能会影响最终研究结果。

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供稿：范琳

编辑：孟莉

审校：范永德

发布日期：2023-06-29

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