抗乙肝病毒药物替诺福韦引起的继发性Fanconi综合症|全科带您查原因（十四）

指导专家

中南大学湘雅医院全科医学科 张卫茹 主任医师

中南大学湘雅医院感染病科 傅蕾 主任医师

全科病例

58岁的田女士因“全身多处疼痛7个月，加重5天”入住我科。

表现为：腰部、左季肋区、双足底疼痛，翻身弯腰困难，双下肢怕冷，无麻木、乏力，上下楼梯加重，活动受限。

体查：左季肋区因疼痛拒按，起身缓慢，走路迟缓。

既往病史：既往有“乙肝”病史，服药10余年，“恩替卡韦”口服三年后改用“富马酸替诺福韦二吡酯片”抗病毒治疗。

1、诊疗经过

入院后多次查电解质提示低磷、低钾：

患者入院后电解质检查结果（mmol/L）

24小时尿磷：12.21mmol/24h。

尿常规：潜血1+，葡萄糖1+。

骨密度：骨质减少。

全身骨扫描：全身多处骨质代谢异常，骨转移瘤？其他待排，建议追踪复查。

经全科、感染科、内分泌科等科室教授讨论综合分析后诊断考虑是由于服用富马酸替诺福韦二吡内酯片引起的继发性范科尼综合征。

遂停富马酸替诺福韦二吡内酯片，改为丙酚替诺福韦片抗病毒，并予以补磷、补钾、抗骨质疏松、止痛、营养神经等治疗后，患者全身疼痛、起身缓慢、走路迟缓等症状、体征较前明显好转。

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患者治疗前

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患者治疗后

2、张卫茹主任点评

这位病人到处辗转就医，病因不明确，症状无法得到改善，揭开谜底的关键就在于：

（1）详细的病史询问并整理（有乙肝病史， 症状的出现是在服用抗乙肝药物后）；

（2）详细的体格检查，患者疼痛的部位广泛，步态特别；

（3）电解质全套（E7A）提示低血磷，这是揭秘的关键；

（4）围绕低磷血症进行鉴别诊断；

（5）全科与专科结合，制定合适的治疗方案，改善病人的症状。

3、傅蕾主任点评

我国目前慢性乙型肝炎患者有2000万～3000万例，慢乙肝最有效的治疗方法是抗病毒治疗，通过最大限度地长期抑制乙肝病毒复制，延缓和减少肝衰竭、肝硬化和肝癌的发生，提高患者的生活质量和生存时间。

乙肝的抗病毒药物包括口服核苷（酸）类似物NAs以及干扰素两大类。目前指南推荐的一线口服NAs有恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦和艾米替诺福韦。口服NAs需长期甚至终身用药，总体安全性和耐受性良好，但在临床应用中仍有少见、罕见严重不良反应的发生，因此在用药过程中需要定期随访，观察疗效的同时密切关注副作用。特别是富马酸替诺福韦酯和已经淘汰的阿德福韦酯，因为其药物代谢特点，易损伤肾小管，长期使用甚至可以导致范科尼综合征。在使用此类药物的时候应该注意定期复查尿常规、血磷、血肌酐、肾小管功能（β2微球蛋白等）以及骨密度等指标，如出现骨、肾功能损伤，给予对症治疗的同时，停药并及时换用恩替卡韦或者其他肾骨毒性安全性高的替诺福韦前体药物比如丙酚替诺福韦和艾米替诺福韦。经过上述处理，一般情况下，患者的症状可完全或者部分逆转，相关实验室指标可以好转甚至恢复正常。

全科科普来啦 

1.什么是范科尼综合征呢？

范科尼综合征也称Fanconi综合征，是一种近端肾小管重吸收功能异常导致的疾病，由于肾近曲小管重吸收功能存在缺陷，导致尿液中排泄过量的葡萄糖、氨基酸、维生素等营养物质，进而导致电解质紊乱、生长发育迟缓、出现佝偻病、骨软化症等一系列综合征。范科尼综合征是一种非常罕见的肾小管功能疾病，主要临床表现为近端肾小管酸中毒、肾性糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿、肾小管性蛋白尿、低磷血症、低钾血症和低钙血症等。 

大多数婴儿、儿童所患的范科尼综合征都是原发性的，与遗传因素有关；成人范科尼综合征大多是继发性的，如服用某些药物导致肾脏损伤。

2.为什么富马酸替诺福韦二吡酯片会引起范科尼综合征呢？

长期服用富马酸替诺福韦二吡酯片可能会损害肾脏的线粒体和近端肾小管，对近端肾小管的损害可能导致碳酸氢根、尿酸、磷酸盐、钾、葡萄糖和尿中其他成分的过多排泄，从而导致酸中毒、低尿酸血症、低血磷症、低血钾和糖尿，这些临床特征称为范科尼综合征。服用替诺福韦酯的患者若出现不明原因的骨痛、肌无力，尤其是疗程在2年以上的，应考虑患有该病的可能，一旦确诊，必须停用替诺福韦酯，换用其他抗病毒药物。

3.范科尼综合征如何诊断呢？

范科尼综合征临床上比较罕见，多在成年时出现症状。通过患者的临床表现，结合家族遗传病史以及对可损伤肾脏的药物的接触情况，并通过相关检查可作出诊断。

可通过尿液检查、血液检查、X线等检查进行诊断。如尿液检查可检测出电解质的排泄是否正常，患者的尿液排泄物质里葡萄糖、氨基酸、钾、钠、钙、尿酸的水平是否过高等；血液检查可检测出患者血钾、血磷是否过低；X线检查可发现骨质疏松、骨骼畸形等。

4.范科尼综合征如何治疗呢？

对于遗传因素导致的患者主要是对症治疗，由继发性因素导致的患者主要是病因的治疗和对症治疗。

遗传代谢病可通过饮食管理减少代谢毒性物质沉积；继发性范科尼综合征应积极治疗原发疾病，停止使用肾毒性药物，并予以对症治疗（包括：纠正酸中毒、低钾血症、低磷血症、低血容量等），肾衰竭宜进行透析或肾移植。

病例启示：所有的药物没有绝对的安全，服药一定要有指征，用药过程中监测可能出现的副作用，避免联合用药。 

中南大学湘雅医院全科医学科团队

湘雅医院全科医学科是集医疗、科研、教学为一体的综合性科室。全科住培基地主要承担全国不同层次全科医生（家庭医生）的培训工作，现有医师9名，其中主任医师1名、副教授1名、主治医生3名、住院医师4名。护师共9名，其中主管护师8名、护师1名。

全科医学科门诊设在门诊大楼三楼，全科医学病房设在湘雅医院红楼(1915栋) 1楼76病室，承担的工作有：1、各种全科的培训-不同层次的全科师资、全科住培、全科硕士、医学本科生；2、临床定位：以症状学为主诉的未分化疾病、疑难病、复杂共病等。2022年5月开设了症状学门诊（乏力、浮肿、消瘦）。

指导 专家 

张卫茹

中南大学湘雅医院全科医学科

主任医师

擅长：内科复杂疑难病/罕见病、系统性风湿病、免疫相关流产及产科复杂内科疾病、慢性肾脏病的诊疗。

指导 专家 

傅  蕾

中南大学湘雅医院感染病科

主任医师、博士生导师

擅长：病毒性肝炎、疑难重症肝病的诊治。

病例 提供 

杨 光

中南大学湘雅医院全科医学科

主治医师

刘珍

2021级全科住培学员

版权声明：

本文为中南大学湘雅医院原创，未经授权谢绝转载。如需转载，请联系党委宣传部。

主管部门：中南大学湘雅医院党委宣传部

合作部门：国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅医院）

文章来源：中南大学湘雅医院全科医学科

图片来源：视觉中国

编       辑：杨柳青

责       编：谭恋恋

校       对：陈玉华

审       核：谢明霞

终       审：严丽

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