TACE术后坏死性胰腺炎

坏死性胰腺炎是经导管动脉化疗栓塞术（TACE）的罕见并发症之一。TACE后坏死性胰腺炎可能是由于栓塞物质反流到供应胰腺的血管中引起的缺血所致。我们报告了一例肝细胞癌患者TACE后坏死性胰腺炎伴脓肿形成的病例。患者曾因多次TACE造成肝动脉损伤;在第25次TACE手术中，他接受了用细胞毒性剂和明胶海绵颗粒从背侧胰腺动脉对肿瘤供血血管选择性栓塞。患者主诉TACE手术后腹痛，CT扫描诊断为坏死性胰腺炎伴脓肿形成。尽管对胰腺炎进行了一般治疗，包括抗生素治疗，胰腺脓肿仍进展。行经皮导管引流，患者症状改善。——摘自文章章节

介绍

肝细胞癌(HCC)是世界上第五大常见的恶性肿瘤，其发病率正在增加。HCC通常在晚期发现，并经常与其他并发症相关。

在HCC不能进行根治性治疗的患者，经导管动脉化疗栓塞术(TACE)是目前治疗的主要手段。多项试验表明，TACE可增加客观肿瘤反应、减缓肿瘤进展并提高生存率。TACE是安全有效的治疗方法，但也有可能发生并发症，尽管致死并发症非常罕见。常见的并发症包括栓塞后综合征、发热、肝内胆汁瘤、胆囊炎、脾梗塞、胃肠粘膜病变、多发性肝内动脉瘤，以及罕见但更严重的并发症，包括急性肝功能衰竭、肺栓塞或梗塞、肿瘤破裂、肝肾综合征和静脉曲张出血。尽管据报道TACE后急性胰腺炎的发生率在1.7-40%之间，但也有少数病例报道TACE后坏死性胰腺炎并发脓肿形成。与TACE后急性胰腺炎相关的风险因素包括未超选择靶血管、手术次数增加和栓塞剂量，我们描述了一个HCC患者在TACE后出现的坏死性胰腺炎伴脓肿的病例。

病例报道

一名 69 岁有肝细胞癌的患者接受了第 25 次 TACE。入院时，患者无临床症状，除轻度肝肿大外，临床检查正常。实验室检查结果如下：血红蛋白 11.3 g/dL，白细胞计数 4，000/μL，血小板计数 144，000/μL，白蛋白 3.0 g/dL，AST 38 IU/L，ALT 20 IU/L，碱性磷酸酶 150 IU/L，ggt 127 IU/L，总胆红素 1.02 mg/dL，凝血酶原时间 15.9 秒。腹部CT证实第 1、3 和 7 节段存在肝细胞癌，并且由于重复的 TACE 导致双侧肝动脉闭塞。TACE是通过胰背动脉分支进行选择性导管插入，用碘油（4mL），阿霉素15mg和明胶海绵进行栓塞.

（A）胰背动脉（箭头）肿瘤供血造影，栓塞物质反流到胰背动脉（箭头）。（B）患者的第25次TACE用碘油，阿霉素和明胶海绵的混合物进行栓塞。

TACE后，患者主诉食欲不振、恶心和腹痛。术后第一天，患者出现发热，其实验室结果显示AST (50 IU/L)、ALT (23 IU/L)和总胆红素(2.03 mg/dL)轻度升高。患者保守治疗；水合作用、疼痛和发热控制，符合栓塞后综合征。第5天，由于其发热和腹痛通过口服药物控制，患者出院。

五天后，患者因腹痛再次入院。他的生命体征稳定，腹部检查显示严重的上腹部压痛，并可触及压痛性肿块。肝酶水平与入院前相似，但白细胞计数10，900/ L，C-反应蛋白90.62 mg/L，血清淀粉酶200 IU/L和脂肪酶153 IU/L水平升高。腹部CT图像显示胰腺肿胀和胰腺体低密度灶，提示坏死。可见厚而增强的胰周积液。诊断为坏死性胰腺炎伴感染性假性囊肿(图2)。

图2：

腹部CT图像显示胰腺肿胀和胰腺低密度区(箭头)，提示坏死。还注意到胰腺背侧动脉(箭头)内密集的碘油积聚和胰周积液(星号)，诊断为坏死性胰腺炎伴感染的假性囊肿。

患者接受了为期5天的急性胰腺炎综合治疗:疼痛控制、水化、禁食和全胃肠外营养。患者症状改善，血清淀粉酶和脂肪酶水平分别降至102 IU/L和49 IU/L，并可口服饮食。

两周后，随访的腹部CT显示胰周间隙的液体聚集略有减少，但在胃后部出现了2.4 cm大小的液体聚集。这可能已经引起了新病变。在口服饮食后，患者的病情稳定，进行了预定的ERCP，目的是胰管支架置入术。由于主胰管颈部(MPD)呈锐角，导丝不能进入主胰管(MPD)。胰管支架置入失败，插入了两个10 F引流导管，以实现经皮导管引流(PCD)(图3)。采集血液和胆汁培养物，并开始经验性抗生素(环丙沙星200mg/12小时)。经PCD导管脓肿袋引流培养，发现肺炎克雷伯菌对喹诺酮类耐药，对第三代头孢菌素敏感，我们将抗生素由环丙沙星改为头孢噻肟。更换抗生素两周后，在重复脓肿培养中发现广谱β-内酰胺酶的肺炎克雷伯菌和耐头孢噻肟的弗氏柠檬酸杆菌。由于这两种细菌都对碳青霉烯敏感，抗生素改为厄他培南。在住院第30天再次进行腹部CT扫描，胰腺体部的液体减少。通过PCD的引流量减少，并移除引流导管。

图3：

一周后，在患者的引流导管移除部位可触及浅表囊性病变。患者接受胰腺手术，支架植入失败后，插入经皮引流导管。通过PCD导管引流液培养鉴定出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，并在厄他培南中加入万古霉素。两周后，患者症状改善，通过PCD的引流量减少，血清淀粉酶水平正常化。最后，在住院的第71天，病人出院了。坏死性胰腺炎伴脓肿形成得到改善，但患者的肝功能恶化。患者仍然活着，但由于肝功能恶化，对HCC的进一步积极治疗是不可能的。

讨论

目前，TACE已被更广泛地实施，然而，TACE的并发症仍然是一个值得关注的问题。TACE的常见并发症，栓塞后综合征，伴有腹痛(26-55%)、呕吐(17-50%)和发热(33-55%)。2-7%的患者会出现严重并发症。肝外其他器官吸收化疗栓塞材料相对常见，但通常不会造成严重问题。栓塞材料引起的缺血性损伤相关并发症:急性胆囊炎(1-8%)、十二指肠溃疡并发症(1-10%)和急性胰腺炎很少见。其中，急性胰腺炎的发病率从1.7%(临床上明显的急性胰腺炎)到40%(生物性胰腺炎)，但致命性结果通常较低(1-2%)。

与TACE后急性胰腺炎相关的风险因素包括非超选择性栓塞、手术次数增驾和栓塞剂量。胰腺缺血性损伤通常是由于供应器官的血管因栓塞材料返流而引起。由于导管头端位置和胰腺组织损伤之间的关系已经明确，与非超选择性TACE相比，进行超选择性TACE后急性胰腺炎的发生率较低。重复TACE导致的肝动脉损伤可导致非肝动脉肿瘤供血血管的形成，从而增加肝外缺血性损伤。有报道称，与注射小于2 mL的栓塞材料相比，注射大于2 mL的栓塞材料导致急性胰腺炎的发病率显著增加。从解剖变异的角度来看，当许多血管起源于共同主干时，这可能会影响发生缺血性损伤的机会和损伤的严重程度。此外，该手术的实施者需要谨慎，因为在晚期动脉粥样硬化患者中，手术过程中胃十二指肠动脉的医源性损伤会通过缺血机制导致急性胰腺炎，因为胰十二指肠上动脉和肠系膜上动脉的吻合可能无效。因此，对于重复手术、注射大量栓塞材料和非选择性TACE的患者，需要预防TACE后急性胰腺炎的发生。为了防止这种并发症，重要的是将导管头端尽可能靠近肝动脉的远端分支来减少回流的栓塞材料，并且应小心注射栓塞材料以避免回流。

在本文报道的病例中，重复的TACE导致了肝固有动脉的损伤从而导致完全闭塞，因此，从胰腺背侧动脉发出了肿瘤供血血管。选择性胰背动脉分支插管的TACE可加重胰腺缺血性损伤。本例中，栓塞物在TACE后腹部CT中发现于胰背动脉。然而，即使没有发现栓塞反流事件，考虑TACE后发生急性胰腺炎的可能性也是很重要的。根据腹痛和恶心等症状很难区分早发性胰腺炎和TACE后综合征。在本病例报告的患者中，淀粉酶和脂肪酶水平没有早检查，急性胰腺炎治疗的延迟可能导致了症状的恶化。因此，在TACE后主诉腹痛的患者中，考虑发展为急性胰腺炎的可能性和检测血清胰酶是非常重要的。

与其他原因引起的急性胰腺炎一样，化疗栓塞治疗HCC引起的胰腺炎的治疗是保守的。在所有CT扫描显示胰腺坏死的病例中，预防性应用抗生素以避免肠道细菌移位。在本文报道的病例中，除了保守治疗还使用了外引流治疗，因为怀疑坏死组织感染。一般来说，开放手术被认为是感染性胰腺坏死的金标准，但手术干预与相当高的发病率有关。因此，介入微创技术，如PCD，在胰腺脓肿的治疗和患有基础疾病(如肝硬化)的患者的感染性胰腺坏死的治疗中发挥着越来越重要的作用。

总之，坏死性胰腺炎伴脓肿形成是TACE的一种罕见并发症，在早期可能类似于栓塞后综合征。对这种并发症的认识，以及在TACE后主诉腹痛的患者中，对血清胰酶的常规监测，在急性术后胰腺炎的早期发现和治疗中是重要的。

END

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内容来源：星火介入医学声

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